椎间孔镜技术的历史及现状

椎间孔镜技术的历史及现状第一页，共二十三页，2022年，8月28日

各种手术入路选择：1、椎间孔镜入路：可解决

第二页，共二十三页，2022年，8月28日TransforaminalAccess椎间孔途径InterlaminerdorsalAccess后路或椎板间入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal

远外侧或水平入路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路2.不同入路各有优缺点，椎间孔途径适用范围最广手术入路选择Dorsolateral

后外侧安全三角入路P1第三页，共二十三页，2022年，8月28日一.后外侧入路解剖为安全三角工作区●前界为出口神经根

●下界为下椎体的上终板

●内界延伸为行走神经根与硬膜囊YESS是从内到外的技术P2手术步骤：

1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色

2.中线旁开8—12cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘

3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断

4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片适应症：1.包容型椎间盘突出2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3.极外侧型突出4.椎间盘源性疼痛第四页，共二十三页，2022年，8月28日后外侧入路的局限性

较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人横突宽和/或骨赘形成压迫神经根椎管狭窄、椎间孔小严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3第五页，共二十三页，2022年，8月28日二.远外侧或水平入路P4正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置第六页，共二十三页，2022年，8月28日三.后路或椎板间入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道较大，与开放手术相似需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微创局麻手术。工作管道直径仅7mm皮肤切口仅（6-8）mmP5椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰比较第七页，共二十三页，2022年，8月28日术中所见神经根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎间盘3.中央型椎间盘4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人手术适应症第八页，共二十三页，2022年，8月28日四.椎间孔途径-----TESSYS技术1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性2.椎间孔入路即TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外侧入路In—Out技术无法处理游离型病变P7第九页，共二十三页，2022年，8月28日侧面观轴向观逐级引导扩张P8背面观

手术入路的设计和原理手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织7.根据病情可调整套管位置进入盘内，处理变性髓核或清理椎间盘第十页，共二十三页，2022年，8月28日Transforaminalendoscopicaccess内窥镜穿刺入路P9第十一页，共二十三页，2022年，8月28日CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经

弧形导杆进入神经孔P10直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆1.弧形导杆引导扩孔，切削小关节突外沿，扩大神经孔，暴露硬膜囊和神经。2.弧形导杆卡入神经弓，保护神经并避免扩孔钻过度深入超过椎弓根中线损伤硬膜第十二页，共二十三页，2022年，8月28日

使用扩孔钻扩大神经孔弧形导引杆引导下植入1级和2级套管，再使用扩孔钻切削小关节突，扩大椎间孔P11

逐级扩大神经孔

2mm弧形导杆

三级套管扩张

在导针和导管引导下扩孔

神经根P.tr.P.art.sup.

小关节突扩孔

小关节突使用扩孔钻切削小关节突外缘第十三页，共二十三页，2022年，8月28日5/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP12第十四页，共二十三页，2022年，8月28日Intraforaminalherniation椎孔内突出Reameroverrodandsleeve沿导杆和套管使用扩孔钻Guiderod导杆Guidesleeveatthefacetjoint

定位在关节突的套管Workingsleeve植入工作套管P13第十五页，共二十三页，2022年，8月28日Curvedrod1intotheforamenL4-5弧形导杆进入L4-5椎间孔Reamingoverrod2andsleeve2扩孔钻沿第2级导杆和套管进入Insertingforcepsoverworkingsleeve沿工作套管放入钳子BigherniationatlevelL4-5L4-5巨大椎间盘突出P14第十六页，共二十三页，2022年，8月28日Intra-OperativeEndoscopicView术中镜下所见图像disctissueorherniation髓核或脱出组织P22第十七页，共二十三页，2022年，8月28日Lig.long.post.后纵韧带Nerv

神经Lig.flavum黄韧带Herniation突出椎间盘镜下图像P23第十八页，共二十三页，2022年，8月28日prepost手术后2年对照P26第十九页，共二十三页，2022年，8月28日prepost

手术后2年对照P27第二十页，共二十三页，2022年，8月28日AdvantagesofTESSYS-technique

TESSYS技术优势Nogeneralanesthesia,thuslowerriskofnervedamageandthrombosis

局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低Minimalinvasiveapproach,thuslowerriskofinfectionandbleeding

微侵袭,出血和感染几率低Outpatientprocedurepossible可以门诊手术

Recoverytoworkonaverageafter8weeks

平均8周恢复正常工作Rapidreliefofthepain迅速缓解疼痛Minimalpostoperativepain术后疼痛轻微Directaccesstothesequester直接摘除病变组织Highsatisfactionofthepatients病人舒适度极高P28第二十一页，共二十三页，2022年，8月28日TESAlternative

TESSYS技术的适应症Transforaminalapproachwithvariableangledegree

角度可变的椎间孔入路途径Tissueprogressivedilatation

逐级扩张PreviousReamedForaminoplasty

正式手术前的椎间孔扩孔成型Easyaccesstointradiscalspaceandtoepiduralspace

非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢Accesstoallintracanalherniationsinanydisclevel,cranealorcaudalmigrated

可到达任意节段，所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行P29第二十二页，共二十三页，2022年，8月28日Hazards

注意事项DonotbeginatlevelL5-S1!!

初期不要从L5-S1开始入手FirststepisDiscography.

术前做椎间盘造影LumbarSkoliosiswithdiskherniationsareverydifficult!Rotation!

合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择Puncturethefacetjointfirst,thanchangethedirectionintothedisc.

做小关节成型后,再进入椎间盘Contro