深静脉血栓形成预防和护理措施

深静脉血栓形成预防和护理措施第一页，共三十二页，2022年，8月28日内容概念及国内外发展动态1DVT观察要点，宣教内容2评估方法及危险因素3DVT的预防措施4DVT的治疗5第二页，共三十二页，2022年，8月28日CompanyLogo

1流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率3骨科大手术患者必需常规预防DVT2骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群第三页，共三十二页，2022年，8月28日一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞

——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VTE

是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺运动血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式第四页，共三十二页，2022年，8月28日DVT形成的机制静脉血流滞缓

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素

静脉壁的损伤

a化学性损伤、b机械性损伤c感染性损伤血液高凝状态

是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT第五页，共三十二页，2022年，8月28日第六页，共三十二页，2022年，8月28日第七页，共三十二页，2022年，8月28日第八页，共三十二页，2022年，8月28日A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。

第九页，共三十二页，2022年，8月28日CompanyLogo现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理

深静脉血栓重在预防第十页，共三十二页，2022年，8月28日预防DVT首先正确评估病人：评估对象大手术后各种卧床病人第十一页，共三十二页，2022年，8月28日预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？第十二页，共三十二页，2022年，8月28日危险因素DVT的常见危险因素长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤及凝血因子异常第十三页，共三十二页，2022年，8月28日评估内容①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措第十四页，共三十二页，2022年，8月28日DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影第十五页，共三十二页，2022年，8月28日临床表现1.患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38°2.上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。3.血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛。4.后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等为DVT综合症第十六页，共三十二页，2022年，8月28日CompanyLogo宣教讲解DVT的病因及后果1讲解引起DVT的危险因素2讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知3严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂4早期活动重要性、指导功能锻炼5第十七页，共三十二页，2022年，8月28日基本预防药物预防预防DVT的措施

物理预防第十八页，共三十二页，2022年，8月28日基本预防物理预防

药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等

遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素慎用止血药第十九页，共三十二页，2022年，8月28日

血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致第二十页，共三十二页，2022年，8月28日早期功能锻炼——基本预防措施鼓励患者早期活动尽早下床①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，第二十一页，共三十二页，2022年，8月28日物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）第二十二页，共三十二页，2022年，8月28日DVT的治疗溶栓治疗：尿激酶链激酶抗凝治疗：肝素（普通肝素和低分子肝素）华法林介入治疗：静脉（动脉）逆行插管溶栓逆行插管取栓血管球囊成形术血管支架成形术防置腔静脉滤器第二十三页，共三十二页，2022年，8月28日药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L

肝素诱发血小板减少症（HIT）

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禁用肝素孕妇禁用华法林绝对禁忌证第二十四页，共三十二页，2022年，8月28日药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证第二十五页，共三十二页，2022年，8月28日DVT护理措施1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。第二十六页，共三十二页，2022年，8月28日溶栓护理——DVT护理措施（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。第二十七页，共三十二页，2022年，8月28日溶栓护理——DVT护理措施（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。第二十八页，共三十二页，2022年，8月28日抗凝治疗——化验值凝血四项1活化部分凝血活酶时间（APTT）：25-37s，需与正常对照比较超过10s以上异常2凝血酶原时间（PT）：11-14s，需与正常对照超过3s以上异常。活动度:80-120%国际标准化比率INR:0.8-1.2

3纤维蛋白原（FIB）：2-4g/L4凝血酶时间（TT）：秒数:12-16需与正常对照超过3s以上异常肝素：APTT达到并维持于正常值的倍，可皮下注射低分子肝素华法林：国际标准化比率（INR）达到时，或凝血酶原时间（PT）延长至正常值的倍时第二十九页，共三十二页，2022年，8月28日患肢的护理

患肢早期应抬高避免过度活动，切忌按摩挤压肿胀的下肢，以免栓子脱落而引起其他部位的栓塞。密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况。抬高患肢20～30度，穿弹力袜或用弹力绷带包扎。患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单，防止褥疮。同时注意患肢保暖，下肢深静脉血栓形成，可引起组织缺血、缺氧、皮温变冷、以肢端为重，皮肤可出现青紫花斑，应注意保暖。可用50%硫酸镁热敷，温度38℃～40℃,以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛、促进炎症吸收的效果。DVT护理措施第三十页，共三十二页，2022年，8月28日DVT护理措施心理护理

患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易怒等情绪。对不同患者，采取不同护理措施，主动真诚地与患者交流，告之其疾病的相关知识，介绍治疗过程，耐心开展安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，以更好地配合治疗。

第三十一页，共三十二页，2022年，8月28日DVT