骨科高龄患者的麻醉一例

骨科高龄患者的麻醉一例1第章病历资料病历资料1.现病史患者，女性，80岁。因“外伤后左髋部疼痛伴活动受限4h”就诊。摔伤时无昏迷、头痛头晕、恶心呕吐、胸闷气促等不适。入院后完善相关检查，拟硬腰联合麻醉下行左股骨头置换术。2.既往史有“支气管扩张”、“胸痛”病史，对头孢类药物过敏，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史。病历资料3.体格检查①.T36.6℃，HR77次/分，Bp110/56mmHg，SpO2100%（吸氧3L/min），Ht153cm，Wt42kg②.神清，精神可，对答切题（听力差），检查合作，被动体位③.伤前生活自理，一般活动不受限，评估NYHAII级④.心脏体查无明显异常⑤.肺部听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿罗音，无咳嗽咳痰⑥.畏惧心理病历资料4.实验室检查①.血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常②.PCT、CRP升高③.凝血全套：D-二聚体8.33、纤维蛋白降解产物24.8④.肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白T19.42病历资料4.辅助检查①.ECG：（9.7）左室面高电压ST段下移（9.8）房颤（快速心室率型）ST段下移②.心脏超声：二尖瓣轻度反流、主动脉瓣、三尖瓣中度反流、估测肺动脉压增高（约44mmHg）③.血管超声：双侧颈动脉分叉处、右锁骨下动脉起始处斑块形成、下肢静脉未见明显异常④.CT：多发腔隙性脑梗、脑萎缩；慢支肺气肿伴双肺慢性炎症、心脏稍大、冠脉钙化病历资料5.会诊意见①.心内科：病历资料5.会诊意见②.心内科：5.会诊意见③.神经内科：病历资料病历资料5.会诊意见④.呼吸内科：2第章要点分析要点分析

病例特点1、手术的特点：创伤大、出血多、有合并肺栓塞、脂肪栓塞、骨水泥反应等风险2、患者本身的特殊性：

——高龄合并冠心病、新发房颤、肺动脉高压、高凝状态合并血管斑块形成病情评估心1.冠心病心绞痛型不稳定型心绞痛CCSIII级2.心电图：左室面高电压ST段下移房颤快速心室率型ST段下移肺慢支、肺气肿伴双肺慢性炎症脑多发腔梗、脑萎缩内环境电解质？血红蛋白？血气分析？BCIS骨水泥？情绪畏惧？长时间侧卧位？温度？麻醉要点1.严密监测心律，控制心室率，维持心肌氧供氧耗平衡，避免因情绪激动导致严重的心律失常；2.控制麻醉平面（T8↓），尽量避免使用严重影响呼吸功能的药物；3.中心静脉置管操作轻柔、维持循环稳定，降低动脉斑块脱落风险；4.监测电解质及内环境，避免围麻醉期出现低钾血症、低氧血症；5.警惕骨水泥植入综合征的发生；6.预防恶心呕吐。3第章处理方案处理方案名称临床特点首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止持续性房颤持续时间>7天，非自限性长期持续房颤持续时间≥1年，患者有转复愿望永久性房颤持续时间>1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望房颤的临床分类房颤：快速无序的颤动波代替规则有序的心房电活动心室率紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成表现：症状的轻重受心室率快慢的影响治疗：抗凝、复律、控制心室率

第8版外科学

处理方案阻断钠通道具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP，对静息膜电位无影响a类适度阻滞钠通道，以延长ERP最为显著奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺b类轻度阻滞钠通道，降低自律性利多卡因、苯妥英钠、美西律c类明显阻滞钠通道，减慢传导性的作用最强普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼β受体阻滞药抑制交感神经兴奋所致的起搏、钠和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔延长动作电位时程药抑制多种钾电流胺碘酮、索他洛尔钙通道阻滞药

维拉帕米和地尔硫卓术中呕吐的原因及处理方案恶心呕吐发生的危险因素：年龄、术前焦虑、女性、既往晕动症、阿片药使用史饱胃、内环境紊乱、缺氧、颅内压增高、腹腔疾病等麻醉及手术因素不良影响高血压、低血压、心律失常、脱水、电解质紊乱、误吸、影响手术进程及术后恢复术中呕吐的原因及处理方案发生机制

对患者进行危险度评分中、高度危险低度危险除非临床需要，一般不需预防用药1、预防性给药中度：运用单一药物或联合用药预防高度：考虑2-3种止呕药联合预防2、保证氧供、减少胃内容物、确切镇痛考虑局麻或部位麻醉首选5-HT3受体拮抗剂防治策略术中呕吐的原因及处理方案出现呕吐4第章诊治经过患者入室中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管选择L2/3间隙性腰硬联合麻醉罗哌卡因2ml+脑脊液1ml(2.5)患者术中生命体征平稳患者安全返回病房0.2%啊扎司琼