方圻心力衰竭

心力衰竭心力衰竭的定义心衰是心脏功能的一种病理生理状态。心脏不能泵出足够的血液来适应机体组织代谢的需要，或仅在心室充盈异常增高时才能达到上述目的。流行病学患病率高美国估计有200万人患心衰每年新发生者约40万例死亡率高年死亡率：15~20%五年死亡率：25%严重心衰病人年死亡率：50%心衰的病因心肌损伤—冠心病、心肌病、心肌炎等心脏负荷增大后负荷增大：高血压、瓣膜狭窄前负荷增大：先天性心脏病右分流瓣膜关闭不全心室充盈障碍：缩窄性心包炎、肥厚性心肌病、心脏淀粉样变心衰的病理生理心衰的适应机制（一）

（前称代偿机制）Frank-Starling机制心脏射血分数心室舒张末期容量心肌纤维延长心室收缩力心室射血分数恢复心脏重构（Remodeling）早期为心室轻度扩大及心室肥厚交感神经兴奋性增高—增强心肌收缩性心衰的适应机制（二）

肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）被激活适应不良—长期的、过度的适应改变 导致适应不良心脏、血管重构心脏结构：进行性的扩大、肥厚心肌细胞：死亡、凋亡心肌间质纤维增生小血管：平滑肌细胞增生，间质纤维、胶原增生、血管腔面积减小周围循环阻力水钠潴留（通过肾脏）肺充血全身充血心衰的临床表现左心衰竭：

血液动力学改变左室收缩力，p/t、EF值心排血量（CO）、排血指数（CI）心室舒张末压力（LVEDP）左房压，肺动脉压肺循环阻力左心衰临床表现症状呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难疲乏、无力体征肺部罗音、哮鸣音X线肺瘀血（肺野外带血管影重、模糊）KerleyBlineGoback急性左心衰—肺水肿病因急性心肌梗死高血压性心脏病二尖瓣狭窄临床表现重度呼吸困难，泡沫性血痰紫绀血压由神志由躁动淡漠昏迷肺部哮鸣音、湿性罗音右心衰病因多继发于左心衰二尖瓣狭窄肺慢性疾患临床表现：体静脉充血全身性水肿肝肿大胸、腹腔积液舒张性心衰左心室舒张功能不良，而收缩功能尚未出现明显的变化病因:冠心病高血压—心肌肥厚肥厚性心肌病血液动力学:LVEDP

左房压肺血管压症状：中、重度的左房压增高可反射性的 引起呼吸困难心功能临床分级（NYHA方案）Ⅰ级 对日常生活无限制 Ⅱ级 日常活动受轻度限制 Ⅲ级 日常活动明显受限 Ⅳ级 不能进行任何体力活动 充血性心衰—常指有明显充血症状、体征者

心衰的诊断有器质性心血管病的基础有心脏结构或/和功能的异常心脏扩大、心肌肥厚心肌收缩性障碍EF值肺充血的症状及体征（注意鉴别呼吸功能不全）体循环充血的体征（注意鉴别肝、肾病因引起的水肿）心衰的治疗病因治疗：高血压的控制、冠心病—改善心肌的血供，瓣膜病及先心病的手术治疗诱因的去除：感染的治疗，心律失常的控制，合并症如：贫血、甲亢、糖尿病的治疗整体治疗限制劳动量—生活、工作的安排饮食—限制盐摄入量，控制体重心衰的药物治疗增强心肌收缩力的“强心”药物强心甙：洋地黄类制剂拟交感兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：安利农、米利农利尿剂（一）作用机制：移出体内过多的水、钠，减轻肺及全身充血、水肿适应证：充血性心衰突出有以下表现者：肺充血表现水肿肝充血胸腹腔积液利尿剂（二）制剂噻嗪类袢利尿剂：呋噻咪保钾利尿剂：螺内脂、氨苯蝶啶注意可引起“低血钾”利尿剂不能增加心排血量，甚至可降低心排血量扩血管疗法（一）降低心脏的前后负荷降低前负荷：扩张小静脉—硝酸甘油降低后负荷：扩张小动脉，减小循环阻力

—井苯哒嗪、受体阻滞剂、

Ca++拮抗剂混合作用：硝普钠、硝酸脂类扩血管疗法（二）V-HeFTTrial:

井苯哒嗪+硝酸异山梨醇对照研究（心衰病人186+273=459例）三年结果：治疗组死亡率36%(67/186)p=0.02

对照组死亡率47%(128/273)V-HeFT-Ⅱstudy再次证实有效ACEI治疗（血管紧张素转换酶抑制剂）ACEI使动脉扩张——后负荷醛固酮——排钠、利尿——前负荷降低交感兴奋性——心率，后负荷改善心肌、小血管重构心肌肥厚减轻减少心肌内的胶元、纤维组织改善心肌舒张功能小动脉——减少平滑肌细胞的增殖、肥厚血管径扩张ACEI治疗心衰的近期疗效血液动力学效应心排血量25~30%PCWP20%体循环阻力30%血压10~15%心率略下降临床症状：约2/3顽固性心衰，NYHA进步Ⅰ~Ⅱ级出现利尿、呼吸困难减轻、水肿减轻注意：低血压反应，一过性BUN增高ACEI治疗心衰的远期效果SOLVDStudy心衰患者且有症状，EF<35%

冠心病病人70.2%

心肌病病人18.6%

Enalapril对照病人数1285128441.4月死亡率16%(P=0.0036)

心衰患者无明显症状，EF≥35%

4228人，观察3年

治疗组心衰症状出现较对照组37%

(P<0.001)SAVEStudyACE-I治疗心衰适应证高血压、冠心病、心肌病心衰瓣膜病应行手术治疗心衰Ⅰ、Ⅱ级即开始使用注意事项肾功能严重损害，Cr3.0mg/dl慎用首剂低血压副作用：咳嗽（缓激肽）ATⅡ受体阻断剂（一）ATⅡ受体阻断剂（二）Losartan等1.阻断ATⅡ血管扩张醛固酮交感活性

Remodelling2.不影响缓激肽—无咳嗽副作用，正成为治疗高血压、心衰的新一代药物

受体阻断剂用于心衰治疗

交感兴奋的依据

血浆去甲肾上腺素（NE）水平增高。血浆NE水平增高的程度与心衰的级别呈正相关。心肌上1受体数量下调。受体阻断剂治疗心衰的效果（一）一、近期：血液动力学改善周围循环阻力 心排血量 或+心率 血压 轻度或不变症状：治疗后1～3个月症状改善受体阻断剂治疗心衰的效果