慢性乙型肝炎基础知识与治疗简介

内 容内 容内 容内 容慢性乙肝基础知识及治疗简介•慢性乙型肝炎基础知识•慢乙肝治疗概述•素比伏基本信息SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV肝细胞性肝脏疾病SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV肝细胞性肝脏疾病SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV肝脏疾病的类型和病因各种各样的疾病都可能会影响到肝脏。这些疾病大致分为两类：・肝细胞性•非肝细胞性-胆汁淤积性-血管性-代谢性重点关注肝细胞性疾病，尤其是病毒性肝炎肝细胞性肝脏疾病是由于肝细胞自身功能障碍所致,典型临床表现为肝炎。引起肝炎的不同原因包括：-中毒性肝炎U!・酗酒和/或过量服用对乙酰氨基酚是引起中毒性肝炎的U!常见原因。脂肪变性■酒精性肝炎■肝硬化■对乙酰氨基酚是常见的被过量服用的药物，是在美国引起急性肝功能衰竭的最常见原因-自身免疫性肝炎-是自身免疫调节异常所导致的肝细胞破坏-病毒性肝炎SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV病毒性肝炎概述SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV病毒性肝炎概述病毒性感染是引起肝炎的最常见原因：•许多种不同的病毒都能够引起肝脏疾病，但并不主要影响肝脏：-巨细胞病毒-单纯疱疹病毒-EB病毒•特异地以肝脏为损伤的目标：-甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV肝病的症状、体征和临床并发症•非特异性但常见的症状-60%的患者出现-乏力、虚弱、食欲减退、全身不适等・特异性的症状：-黄疸-门脉高压（可导致食道静脉破裂出血）-腹水-肝性脑病4种症状均常见于慢性乙肝进展期的患者。肝病的特异性症状症状描述原因备注黄疸皮肤、巩膜、粘膜黄染，尿深褐色高胆红素血症（血中胆红素浓度高于正常水平）门脉高压门静脉压力增高肝纤维化/肝硬化导致血管受压和变形可导致腹水、食道静脉破裂岀血、肝性脑病腹水腹腔积液原因复杂，尚不清楚失代偿肝病的首发体征，预示预后不良肝性脑病脑功能障碍门脉高压导致血流绕行，神经毒性物质不能从体内清除，到达脑部晚期岀现神志混乱、请妄、昏迷SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV急、慢性乙型肝炎的症状SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV急、慢性乙型肝炎的症状SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV慢性乙型肝炎(CHB)的概念•肝炎是由肝炎病毒感染所致的感染性疾病,由于病毒的不同分为：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。•乙型肝炎分为急性和慢性两种•临床诊断乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染1,2005,13:881-891.•当患者感染HBV后，潜伏期一般为45—160天（平均120天）1-潜伏期的定义是初次感染病毒后到出现临床症状前的时间段•尽管大多数急性HBV感染患者是无症状的，患者感染的年龄可以影响症状是否出现2-有症状的急性乙型肝炎在新生儿中很少见-4岁以下儿童中约10%-成人中约30%FungSK,LokAS・HepatitisBvirusgenotypes:dotheyplayaroleintheoutcomeofHBVinfection?Hepatology.2004;40:790-792;SchiffE,SorrellMF,MaddreyWC.Viralhepatitis:HepatitisB:clinicalmanifestations.Schiff7sDiseasesoftheLiver.9thed.Philadelphia,Pa:LippincottWilliams&Wilkins;2003:770-774.SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV急性乙型肝炎的症状•始发症状包括食欲减退、不适、恶心呕吐和发热等1•其它的症状包括皮肤风团（也称风疹）、肌肉关节疼痛和右上腹肝区疼痛等1,2。•在这些症状出现10日以内，患者可以出现黄疸（皮肤、白眼球黄染）伴深棕色尿。-黄疸是肝脏疾病的一种特异性表现h2・有症状的急性乙型肝炎整个病程持续约1一3个月J・急性乙型肝炎一般很少导致肝功能衰竭SchiffE,SorrellMF,MaddreyWC.Viralhepatitis:HepatitisB:clinicalmanifestations.Schiff7sDiseasesoftheLiver.9thed.Philadelphia,Pa:LippincottWilliams&Wilkins;2003:770-774;LinKW5KirchnerJT.HepatitisB.AmFamPhysician.2004;69:75-82.慢性乙型肝炎・大约5%到10%的急性乙型肝炎患者进展至CHB1・象急性乙型肝炎一样，CHB也经常是无症状的2•然而，也有一些CHB患者出现疲劳、食欲减退、上腹部不适、发热和黄疸的症状2AggarwalR,RanjanP.PreventingandtreatinghepatitisBinfection.BMJ.2004;329(7474):1080-1086.SchiffE,SorrellMF,MaddreyWC.Viralhepatitis:HepatitisB:clinicalmanifestations.Schiff'sDiseasesoftheLiver.9thed.Philadelphia,Pa:LippincottWilliams&Wilkins;2003:770-774.中华肝脏病杂志,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891中华肝脏病杂志,中华肝脏病杂志,2005,13:881-89111TranTT,MartinP.HepatitisB:epidemiologyandnaturalhistory.ClinLiverDis.2004;8:255-266乙肝病毒的传播血液、精液和唾液是HBV在人群中传播的最主要途径,HBV可以通过垂直或水平方式传播1:•垂直传播是指母亲将病毒直接传染给新生儿（又称围产期传播）—患有CHB的母亲，如果乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，其婴儿感染HBV的几率可高达95%—如果母亲为HBeAg阴性的CHB,其婴儿感染HBV的几率为10-40%•水平传播是指通过暴露于患者的血液或其它体液而发生的病毒传播，如输血\注射等.《指南》指出:日常工作或生活接触，如同一办公室工作（包括用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。乙肝预防措施包播：丄乙型肝炎疫苗预防丄传播途径预防丄意外暴露HBV后预防丄对患者和携带者的管理

乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法新生儿新生儿HBV疫苗接种完全免费新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV项目3SHeHHHHB旅HB旅旅旅HBV血清学检测HBV血清学标志及其意义III意义表示HBV感染表示对HBV有免疫力可作为HBV复制和传染性高的指标表示HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）感染过HBV,无论是否被清除，均为阳性抗・HBcIgM阳性提示HBV复制目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化学发光法等检测。为了解有无HBV-丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗・HDVIgM和HDVRNAO慢性乙型肝炎的临床标志・血清学标志-乙肝病毒e抗原(HBeAg)和抗・HBe抗体(anti-HBeAb)-乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和抗・HBs抗体(anti-HBsAb)•病毒学标志_血清HBVDNA水平・生化学标志一血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平・肝组织学一纤维化和炎症坏死SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV慢性乙型肝炎的分期FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.HBVDNA检测HBVDNA定性和定量检测;反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBVDNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。通过评估HBV感染者体内临床标志的水平，可将病程分为三个阶段1:1・免疫耐受期-儿童和青春期时的长期免疫功能耐受阶段2・免疫清除期（也称免疫活动期或慢性乙肝期）3・表面抗原携带期（也称非复制期或低复制期）如果患者是在成人期感染的，则这一过程将直接从第二阶段开始

CHB不同分期的定义分期HBeAg/ALTHBVDNA肝脏组织学Anti-HBe状态免疫耐受期HBeAg正常>105copies/ml(>5logiocopies/ml)轻微炎症免疫清除期HBeAgor抗HBe升高>105copies/ml(>5logiocopies/ml)慢性炎症表面抗原携带期抗HBe正常<105copies/ml(<5logio正常copies/ml)SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV慢性乙型肝炎的痊愈SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV慢性乙型肝炎的痊愈FattovichGFattovichG・NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.FattovichGFattovichG・NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.HBVHBV感染的分期HBsAg+FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.FattovichG.NaturalhistoryofhepatitisB.JHepatol.2003;39(suppl1):S50-S58.•CHB的痊愈非常少见，以HBsAg的转阴和抗・HBs

抗体（HBsAb）的出现为标志，这一过程称为乙肝表面抗原（HBsAg）的血清转换1。・出现抗・HBs抗体的个体被视为获得病毒免疫力（保护）。•CHB的痊愈，连同HBsAg的血清转换，可以被看作是疾病的第四期。SebivS^%MM.«9LVSebivS^%MM.«9LV慢性乙型肝炎的分类SebivS^%MM.«9LVSebivS^%MM.«9LV慢性乙型肝炎的分类中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病朵志,中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病朵志,2005,13:881-891.慢性乙型肝炎病毒感染分类・慢性乙型肝炎-HBeAg阳性慢性乙型肝炎-HBeAg阴性慢性乙型肝炎・乙型肝炎肝硬化-代偿性肝硬化-失代偿性肝硬化・携带者-慢性HBV携带者-非活动性HBsAg携带者・隐匿性慢性乙型肝炎CHB患者可以分为以下两类:・HBeAg阳性CH・HBeAg阴性CHHBeAg阳性的CHB对应于疾病的第二期（免疫清除期），在这一期内，患者的血清内可以检出HBeAg,但没有抗・HBe抗体。SebivS^%SebivS^%MM.«9LVSebivS^%SebivS^%MM.«9LVHBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断■血清HBsAg、HBeAg阳性，抗・HBe阴性III1清HBVDNAIII1清HBVDNA阳性III1清ALT持续或反复升高■肝组织学检查有不同程度的炎症反应

HBeAg躺慢性乙型肝炎的诊断■血清HBsAg、HBeAg阴性，抗・HBe阳性或阴性■血清HBVDNA阳性III［清III［清ALT持续或反复升高■肝组织学检查有不同程度的炎症反应慢性乙型肝炎的分类・HBeAg阴性的CHB・HBeAg阴性的CHB患者是一组特殊的活动性疾病-血清中没有HBeAg但大多数却有抗・HBe抗体-具有升高的HBVDNA水平（＞105拷贝/mL）1-持续的肝脏坏死性炎症1・这类患者的血清中没有HBeAg是因为HBV基因组发生了突变（前・C区和BCP区的突变）,不再产生这种抗原，但并不影响病毒复制。LokAS,McMahonBJ.PracticeGuidelines:ChronichepatitisB.AASLD.2003.Availableat:http://HYPERLINK.AccessedNovember7,2005.要特别重视HBeAg阴性慢性乙型肝炎因为:1・HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相对比例逐年增加;2・HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率较低;核昔（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。999■■■ 除Q■|HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防治的主要挑战。・意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-®性乙型肝炎占90%左右；・国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为37%-54%DuHeng,etal.JMedVirol2004HouJLetal.ChinMedJ2003Hadziyannis.Hepatology2001HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差・一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化・一项希腊的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎4年内病死率和肝癌发生率为29%和14%・亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少DuHeng,etal.JMedVirol2004HouJLetal.ChinMedJ2003Hadziyannis.Hepatology2001SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV慢性HBV携带者的诊断条件慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗・HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。非活动性HBsAg携带者诊断条件非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗・HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限(PCR法),1年内连续随访3次以上,肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗・HBs、抗・HBe和（或）抗・HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。慢性HBV感染严诊断小结携带者慢性乙肝非活动性HBsAg携带者(HBVDNA-)HBeAg+HBeAg-乙肝隐匿性慢性乙

肝乙肝

肝硬化代偿期乙肝相关肝

癌失代偿期HBV携带

者(HBV

DNA+)乙肝轻、中、重活动期和静止期CHB的并发症1HBeAg-阳性

CHB2.0%-5.5%(~HBeAg-阴性I CHB!8%-10%每年每年肝硬化每年肝功能失代偿•腹水：50%•黄疸：10%•食管静脉曲张破裂出血：10%•两项或更多并发症：30%deFranchisR,HadengueA,LauG,etal.EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.13・14September,2002Geneva,Switzerland.Consensusstatement(Iongversion).JHepatol.2003;39(suppl1);S3-25内 容内 容内 容内 容SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVHBV和肝癌・HBsAg阳性的CHB患者发生肝癌的几率比一般人群至少高100倍1,其中又以CHB和肝硬化同时存在的患・CHB伴肝硬化的患者中每年有2%发生肝癌，病程超过5年者肝癌发生率为15%一20%2。•肝癌的死亡率极高，在CHB高发区，是一种常见的致死性病因3GanemD,PrinceAM・HepatitisBvirusinfection——naturalhistoryandclinicalconsequences・NEnglJMed.2004;350:1118-1129;deFranchisR,HadengueA,LauG,etal.EASLInternationalConsensusContereneeonHepatitisB・13・14September,2002Geneva,Switzerland・Consensusstatement(longversion).JHepatol.2003;39(suppl1);S3-25LavanchyD.HepatitisBvirusepidemiology,diseaseburden,treatment,andcurrentandemergingpreventionandcontrolmeasures.JViralHepat.2004;11:97-107.•慢性乙型肝炎基础知识•慢乙肝治疗概述•素比伏基本信息SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVAPASLguideline2008.APASLguideline2008.APASLguideline2008.APASLguideline2008.慢性乙型肝炎治疗的短期和长期目标oooorfcFifki^FooooosooroFoooooooooo•oooooooooor(FrEFi^F;E:i^Fooosooooooo短期治疗目标:

初始应答长期治疗目标

持续应答HBVDNA抑制预防肝失代偿HBeAg血清转换ALT正常减少或预防肝硬化进展和(或)HCC延长生存期检测水平(60lu/mL)SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006慢性乙肝的治疗：HBVDNA下降是第一步，对HBeAg阳性患者而言荽观HBeAg血清转换更为重要HBeAg阳性的慢性乙肝志物HBVDNA下降ALT复常PCR

检测不到HBeAg消失HBeAg阴性的慢性乙肝HBVDNA下降中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病朵志中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病朵志,2005,13:881-891.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病朵志中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病朵志,2005,13:881-891.慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)持续病毒复制是慢性乙肝

痛情匪展的主要病因

HBVDNA水平与肝癌的相关性（台湾队列研%：3851例HBsAg阳性者经13年隨访）OQXjo①Ou①pou-e>le_nluno43210ooooI I0 1OQXjo①Ou①pou-e>le_nluno43210ooooI I0 1I II II II23456789Yearoffollow-upiiI10 11 12 1398765oooooChenChenGetal,55thAASLD,November2004,Boston,MAPoster1362ChenChenGetal,55thAASLD,November2004,Boston,MAPoster1362SebrvS^%MM.«9LV肝癌病死率与基线HBV病毒载量关系0029■■•ooO0029■■•ooO软®忙O忡胡8880生存时间（年）YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:16YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:16&174..YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:16YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:16&174..HBeAg和肝癌的关系(％)台湾对11,893例乙肝病人的长期随访，研究HBeAg和肝癌的关系抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.LiawYFetal.Hepatology1988;2.LiawYFetal.2005;3.Hsuetal.Hepatology2002;LiawYFetal.Hepatology1988;2.LiawYFetal.2005;3.Hsuetal.Hepatology2002;HBeAg转换可以有效减少肝硬化的发生率状态例数随访（年）肝硬化例数%/年HBeAg(+)15093352.41(+)T(+)21346.83.5(+)->(")2746.81.5HBeAg血清转换彳2698.6210.9

HBVDNA>105拷贝/ml（HBeAg阴性者为X04拷贝/ml）；2・ALT>2XULN如用干扰素治疗，ALT应VOXULN,III.总胆红素水平应III.总胆红素水平应V2XULN；3.ALT<2XULN肝组织学：KnodellHAI>4,或AG2炎症坏死具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答11中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.11中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常

1.(_)单项应答1.病毒学应答(virologicalresponse)：•指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测卞限2.•或较基线下降n2log〔o2.血清学应答(serologicalresponse)：HBeAg转阴或HBeAg血清学转换3.HBsAg转阴或HBsAg血清学转换3.生化学应答(biochemicalresponse)：指血清ALT4.和AST恢复正常4.组织学应答(histologicalresponse)：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%MM.«9LV抗病毒治疗应答(二)时间顺序应答初始或早期应答:治疗12周时的应答治疗结束时应答(end-of-treatmentresponse):治疗结束时应答。持久应答(sustainedresponse):治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发维持应答(maintainedresponse):在抗病毒治疗期间表现为HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,或ALT正常

(二)时间顺序应答反弹(breakthrough):・达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高1=

l?i・有时也指ALT和AST1=

l?i・但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高复发(relapse):・达到了治疗结束时应答，但停药后HBVDNA重新升高或阳转if・有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高if・但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高_ 抗病毒治疗应答(三)联合应答(combinedresponse)1.完全应答(completeresponse,CR):1.Ill・HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换Ill2.・HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不出(PCR法)2.部分应答(partialresponse,PR):介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNAJ05拷贝/ml,但无HBeAg血清学转换3.无应答(non-response,NR):未达到以上应答者

3.乙肝抗病毒药物发展情况USFDA乙肝抗病毒药物发展情况USFDASFDASebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV核昔/核昔酸类似物的主要作用机制DNA聚合酶以母链作为模板，将核昔酸按顺序连接起来，合成互补的DNA链互补的DNA新链合成完毕如果在延长过程中一个核昔类似物分子代替了自然存在的核昔酸,就会使链延长终止,因为其它的核昔酸分子不能连接到核昔类似物分子上（链终止作用）核昔（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程HBeAg阳性CHBHBeAg阳性CHB评价疗效

（至完全应答）HBeAg阳性者至少12月巩固阶段基本疗程1年巩固阶段HBeAg阴性CHBHBeAg阴性者至少HBeAg阴性CHB3 6 9 12 15 18 21 242730（月）•监测（化学、血清学标志、HBVDNA）:前3月每月査，此后每3月查•疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段•完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月

应用核昔（酸）类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST,胆红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次3~6个月内每两个月检测［次病毒学：血清学HBVDNA治疗3个月时测定乙肝五项和HBVDNA每6个方检测HBVDNA及五项根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酹等根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酹等肝组织学检查肝组织学检查SebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV应用核昔（酸）类似物治疗时的监测和随访・无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBVDNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗（可先重叠用药1~3个月）肝硬化或肝功能失代偿病人,不可轻易停药中国乙肝防治指南指出对HBeAg阳性患者，只有完

全应答的患者才可以考虑终止治疗核昔类治疗慢乙肝疗程（中国乙肝防治指南）HBeAg阳性

慢性乙肝评估应答

（达到完全应答）HBeAg+继续治疗至少1年HBeAgHBeAg阳性

慢性乙肝评估应答

（达到完全应答）HBeAg+继续治疗至少1年HBeAg阴性

慢性乙肝维持治疗HBeAg-继续治疗至少18个月3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 （月）＞完全应答：HBeAg+:ALT复常+PCR检测不到+HBeAg血清转换HBeAg-:ALT复常+PCR检测不到2005,13:881-891.干扰素类・CHB患者从IFN治疗中获益的报道首次发表于在1970年代中期・FDA在1990年代早期批准IFN用于CHB治疗〔•IFN可以用于治疗CHB,是基于几个重要特性冬-抗病毒特伍可以使受感染细胞处于“病毒抵抗

状态”，阻断HBV复制-免疫调节特增强细胞毒性T淋巴细胞和NK细胞

的活性，对病毒感染细胞产生免疫应答，破坏受感染

细胞。IFN还能增强产生抗体的B细胞的活性。FirpiRJ,MartinP.UpdateonhepatitisBtreatment.MedscapeGeneralMedicine.2002;4.Availableat:.com/viewarticle/438376_print.AccessedAugust,2005.ThomasH,FosterG,PlatisD・Mechanismofactionofinterferonandnucleosideanalogs.JHepatol.2003;39:S93-S98.

SebrvS^%rAM.«9LV干扰素的两种主要作用干扰素抗病毒作用IFN受体HBV免疫调节作用增强NK细胞活性增强细胞毒性SebrvS^%rAM.«9LV干扰素的两种主要作用干扰素抗病毒作用IFN受体HBV免疫调节作用增强NK细胞活性增强细胞毒性T细胞活性IFNs通过阻断病毒复制周期的各个阶段使细胞处于“病毒抵抗状态”:增强B细胞活性•细胞进入和去壳抗体•DNA转录和翻译抗体•病毒成熟，组装和从细胞中释放中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891.目前抗病毒药物特点比较a干扰素a干扰素核昔（酸）类似物/疗程相对固定//疗程相对固定/HBeAg血清学转换率较高/疗效相对持久/耐药变异较少/口服给药/抑制病聶作用强/不良反应少而轻微/可用于肝功能失代偿者・需要注射给药•・需要注射给药•不良反应较明显・不适于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化中国慢性乙型肝孝的治疗流程图I慢性乙型肝炎ISebrvS^%SebrvS^%MM.«9LVSebrvS^%SebrvS^%MM.«9LV免疫调节治疗□免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。□胸腺肽cd副作用小，使用安全nr;□nr;□对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核昔（酸）类似物治疗的患者，有条件可用胸腺Oilo□1.6mg,每周2次，皮下注射，疗程6个月（弘3）。抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物o不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良效应。抗纤维化治疗•抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。•根据中医学理论，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。•据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。•今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步