核心制度解读

核心制度解读第一页，共二十七页，2022年，8月28日首诊负责制【例一】男，59岁。因×癌住院行×切除术，出院后10天因伤口疼痛三次来院找当时手术医师复诊，后大量出血再次住院，次日病情加重

《首诊负责制度》第四条对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示上级医师或科主任第二页，共二十七页，2022年，8月28日首诊负责制外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗，其首次病程记录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成第三页，共二十七页，2022年，8月28日三级医师查房【例二】男，52岁。因*肿瘤、*积水住院。术后ICU监护，术后第9天病情突然变化

《三级医师查房管理细则》住院医师严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施，主治医师参加本组危重病人抢救和会诊，对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。危重病人随请随查第四页，共二十七页，2022年，8月28日危险信号

美国医疗机构评审联合委员会编《应急医疗团队临床指南》，在如下生命体征变化时，建议值班医务人员及时告病危且三线医师必须迅速到现场参加抢救心率＜40次/分或者＞130次/分收缩压＜90mmHg呼吸频率＜8次/分或＞28次/分吸氧时氧饱和度＜90%急性意识改变尿量＜500mL/24h第五页，共二十七页，2022年，8月28日

疑难病例讨论制度【例三】女，45岁。因*积水、*狭窄住院，行*手术，术后肝功异常，发热，抗感染后病情稳定出院。出院5天后再入院

《疑难病例讨论制度》第一条患者入院7到10天未能确诊或疗效不确切的，必须组织疑难病例讨论。第二条讨论记录包括……诊断意见、治疗方案、疗效分析及预后评估等内容第六页，共二十七页，2022年，8月28日

危重病人抢救制度【例四】因“腹痛10小时、孕35周”急诊入院，诊断*酸中毒后转科，床边B超示宫内胎儿死亡，36小时后患者出现呼吸、心跳骤停

《危重病人抢救制度》第九条抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权和选择权。第十三条科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平第七页，共二十七页，2022年，8月28日抢救记录有其他专业或医疗机构人员参加抢救时，应加以注明职称或医疗机构名称注明抢救起始、终止的时间记录时间、抢救时间应具体到分钟抢救结束后6小时内可补记，但应注明第八页，共二十七页，2022年，8月28日病危通知书目前诊断病情危重情况患方签名患方一份病历中一份注明“以上病情已知情，并向其他家属转达”第九页，共二十七页，2022年，8月28日术前讨论制度【例五】女，56岁。因*大入院行*切除术，经止血输血，无活动出血后回病房，继续输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳骤停

《术前讨论制度》第二条中、大型手术、风险大的手术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨论。第四条术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症…可能出现的意外及防范措施。第七条必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，术中不得随意更改手术方式第十页，共二十七页，2022年，8月28日手术安全核查手术医师麻醉师手术室（巡回）护士麻醉实施前手术开始前病人离室前病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术物品清点第十一页，共二十七页，2022年，8月28日病历书写制度【例六】男，79岁。因*癌入院，术后15天出现不能解大便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷拍了病历

《病历书写制度》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第八条上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨第十二页，共二十七页，2022年，8月28日部分现象重处方开具，轻病历书写重仪器检查，轻体格检查重手术操作，轻手术文书重口头指导，轻审阅冠签重医疗技术，轻人文沟通第十三页，共二十七页，2022年，8月28日病历书写做我所写写我所做说我所写第十四页，共二十七页，2022年，8月28日病历及电子病历提高疾病诊治水平和评估医疗质量医疗法律文件，保护医患双方的合法权益第十五页，共二十七页，2022年，8月28日病程记录

各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名第十六页，共二十七页，2022年，8月28日

2010年版删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录第十七页，共二十七页，2022年，8月28日2010年版增加了身份证号入院日期：变更为入院时间，具体到分钟记录日期：变更到签名处，具体到分钟第十八页，共二十七页，2022年，8月28日值班、交接班制度【例七】男，68岁。因*炎入院，拟手术，3天后突发呼吸骤停。患方认为值班医师观察处理不及时，未向上级医师报告,也未告病危

《值班、交接班制度》第一条（二）一线值班医师由住院医师或取得了本院处方权的进修医师担任……一线值班医师负责本病区患者的诊疗工作。（六）……知道患者病情发生变化时，应立即前往诊察，并作相应处理第十九页，共二十七页，2022年，8月28日

知情同意制度【例八】女，29岁。因*肌瘤入院，治疗中出现*穿孔，行探查，后行*切除术、**吻合。术后恢复。患方认为医师未充分告知风险，并造成*穿孔，存在一定过失

《知情同意谈话制度》第一条……尊重患者的知情权与选择权，让患者充分了解自己的病情、将采取的诊疗措施及可能带来的医疗风险第二十页，共二十七页，2022年，8月28日知情同意本院参与手术或治疗的执业医师治疗涉及夫妻双方权益的，如人工流产子宫切除睾丸切除变性手术的，应与夫妻双方同时进行知情谈话，并由夫妻双方同时在知情谈话同意书签字第二十一页，共二十七页，2022年，8月28日知情同意凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系第二十二页，共二十七页，2022年，8月28日处方管理规定【例九】因*就诊，医师开具处方，家长取药时，药师说无FⅠ，将处方上标注Ⅱ，发给FⅡ。家属认为出现*等症状与药师改发药品,未交代用法有关

《处方管理规定》第二条处方是指由获得我院处方权的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。第三十一条药师应当按照规程调剂处方药品……向患者交付药品时，应按照处方用法或药品说明书，对患者进行用药指导。第三十四条药师审核处方后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师第二十三页，共二十七页，2022年，8月28日

会诊制度主治医师及以上急会诊15分钟、平会诊24小时院外会诊卫生部令第42号第二十四页，共二十七页，2022年，8月28日

临床用血制度签署输血知情同意书按照临床输血技术规范，严格适应证严格执行查对制度，出现不良反应时，立即处理，填写输血不良反应报告单第二十五