呼吸机模式设置与选择

关键字搜索应用呼吸机的目的是维持病人足够的通气和氧合。首先要选择支持模式，FiO2和VE,然后选择触发水平和吸气流量或时间，设置合适的Alarm，同时保证足够的气道湿化，然后根据病人病情及实验市结果作进一步的调节。表4-1提供呼吸支持结果。关键字搜索一、呼吸支持模式技术文章 资源下载经典素材厂社区论坛所有机械通气模式可归纳成：完全支持与部分支持二种。完全支持指呼吸机承担绝大部分呼吸作功，其模式包括CMV（控制或辅助/控制），正常呼吸频率的SIMV和高水平的PSV。部分支持指病人承担部分或全部呼吸作功，其模式包括低呼吸频率的SIMV、低水平的PSV、APRV，BiPAP和CPAP技术文章 资源下载经典素材厂社区论坛完全或部分支持要根据病人的基础病情决定，通常病人基础病变是肺泡通气不足（高碳酸血症）选择完全支持如CMV或正常呼吸频率的SIMV，同样基础病变是呼吸肌虚弱或衰竭时，在支持开始时也选择完全支持。相反，对单纯低氧血症性呼吸衰竭选择部分支持以提供持续气道压力较安全，如低频率的SIMV加PEEP、APRV、BiPAP和CPAP。而对于混合性呼衰则宜使用完全支持（CMV或高呼吸频率的SIMV加PEEP）。在选择呼吸支持模式同时，目前市场上较新型呼吸机可提供选择容量和压力对其比较（表4-2）。容量型的优点市能保证每分通气量的供给而不受顺应性和气道阻力改变的影响。压力型的特点是控制气道峰压，而且部分压力通气提供一逐渐降低流量波形，这可促进有些病人的人-机同步性和气体分布。选择以容量或压力为目标，首先要考虑生理影响和临床评估，同时要保证病人稳定。如病人顺应性和气道阻力变化较快，选择容量转换较好，相反，如临床评估中发现人机协调性是影响呼吸支持的因素，则选压力转换。4-1呼吸支持设置指南参数 设置呼吸机模式 高碳酸血症存在，首先完全支持（CMV）或正常呼吸频率的SIMV。如主要问题是低氧血症，则部分支持以保证气道持续压力，可选用如CPAP、APRV、BiPAP。目标：容量或压力根据生理影响临床情况评估和经验决定。机械因素不稳定者选容量型，人机协调性不佳时可选用压力型。FiO2 设PaO2>（或=）60mmHg或SaO2>（或=）90%，尽快降FiO2v50%VT或压力限制 初设8-15ml/kg,调整至肺泡压>35cmH2O,必要时容许性高碳酸血症至VT5ml/kg.触发灵敏度 压力敏感，低于基线0.5-1.5cmH2O，流量敏感，低于基础流量l-3L/min。吸气流量/时间 流量限制呼吸时设初设流量〉（或=）60L/min,I：E比1：3或更小。吸气波形初设方波或渐峰波，根据病情调节。气道湿度与温度提供30mg/L水蒸气或30度气体，随时调节。叹息仅在有适应症时使用4-2 压力或容量通气的比较压力容量Rate设置或可变设置或可变VT可变设置Pp设置可变波形设置设置A/C是是C是是吸气时间可变可变I:E可变可变二、氧浓度初设氧浓度必须能保证PaO2260torr,so2>90%.如呼吸支持已测得PaO2或so2可参考上述信2 a2 2a2息选择合适的FiO2•如病人动脉的氧合状况不清楚而病人有低氧血症或循环衰竭存在，初始FiO2可选用100%，同时要避免氧中毒和吸入性肺不张。要尽快降低FiO2至50%以下。三、分钟通气量无论是完全还是部分呼吸支持，设置分钟通气量是要保证体内CO2的清除以维持动脉血正常的PH值同时保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤。在容量切换的呼吸机分钟通气量通过VT和f来设置的，VE是由VT和f的乘积所得VE=VT*f在完全呼吸支持时总的分钟通气量决定病人PaCO2的水平，对VE做任何的改动都会影响PaCO2。在部分呼吸支持的病人总的分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的V

E总》已=机械VE+自主VE在此机械VE是设置不变的而自主VE是可变的所以临床检测中要加以重视以保证临床评估和报警参数设置的正确性。在压力切换时，设置支持压力而非VT,VT根据病人呼吸力度和肺机械性能是可变的。如果以此作为呼吸支持，首先常设P30-40CmH2O，然后根据病人的病情调节。通气量的设置可根据病人的年龄、体重、病情和呼吸支持模式进行选择，下表4-3是一些公式可供参考。如公式所示成人VT常选10-15ml/kg（理想体重）而f选8-16BPM,8-16岁少年VT8-10ml/kg，f20-30BPM，婴儿VT6-8ml/kg，f30-40BPM。表4-3初设VT和f病人类型fVT成人正常肺8-1212-15ml/kgCOPD8-1010-12ml/kgARDS12-20或更快10ml/kg或更小慢性限制性疾病同上同上儿童8-16岁20-308-10ml/kg0-8岁30-406-8ml/kg成人的肺在正常情况下选择VT12-15ml/kgoRR8-12BPM，能维持良好的通气。COPD病人低呼吸频率有助于克服呼气阻力初设时频率8-10次/分比较合适，VT有时小于10频率ml/kg呼吸频率的设置还要根据支持的模式而定，完全呼吸支持的病人选择咼的呼吸频率，部分支持病人选择低频率机械通气，在CMV模式频率设置以保证CO2的清除和维持合适的PH值为前提。在有自主呼吸的情况下频率设置是低于自主呼吸频率2-4BPM为准，以防止因呼吸停止而发生通气不足。VT与肺泡压近年来由于呼吸机造成的肺损伤提及较多，除了气压伤还有一些因正压通气引起的疾病也常被讨论，如肺水肿，肺出血，肺泡毛细血管壁破坏，嗜性巨噬细胞渗出。这些肺损伤的产生有呼吸机因素也有病人的因素。病人因素主要是由于机械参数如阻力、应性和基本病变。呼

吸机因素是由于VT和肺泡压。为了避免肺泡因为过度膨胀而造成损伤，临床上采用低的VT和低的气道压进行通气。卡马克和黑格林提出保持气道峰压低于35CMH2O。美国胸科学院则是提倡保持平均压低于35CMH2O。为了维持上述压力有时需要降低VT至5ml/kg，尤其是当病人肺顺应性大时，当然这么做往往会引起重症病人CO2潴留，但有时其危险性较由于大VT和高气道压引起的不利。我们称其为允许性高碳酸血症，实践证明对防止重症哮喘和ARDS病人肺的进一步损伤有重要作用。值得注意的是，不可快速地改变PaCO2和PH值水平，以避免PH值急剧，VT下降要逐渐缓慢进行，直到气道压到35CMH2O。这样使得肾脏有足够的时间来代偿升高的PaCO2。若逐渐降低VT不可能进行时如重症哮喘病人则治疗过程中需静脉注射NaHCO3以维持PH7.25以上。三、灵敏度/触发水平除CMV控制模式以外，任何模式均允许病人产生自主呼吸和由病人触发的辅助通气，这些呼吸可通过压力或流量来触发呼吸机送气或开放阀门来实现。现在人们优先考虑流量触发，因为流量触发与压力触发相比可以减少呼吸作功，同时增加人机同步性，但是在ET管过细或是有内源性PEEP的时候流量触发不能减少呼吸作功。管使用那种触发模式，原则是使病人的呼吸作功最小，通常在压力触发的时候设压力较基线低0.5-1.5CMH2O。流量触发时设流量低于基线1-3LM，任何一种触发方式均应避免环路漏气，因为漏气可以造成自身循环。四：吸气流量和时间在流量限制的指令和辅助通气中，吸气的流量大小和波形是可以设置的。因此，吸气时间由吸气流量决定，流量的大小还影响吸呼时比。而在压力控制通气的模式时，吸气流量的大小和波形通常是不能控制的。在流量限制模式，吸气流量和触发水平是影响病人触发的呼吸所作功的基本因素。通常触发灵敏度越低，吸气流量越快，病人呼吸作功越大，有时会因设置不当而引起病人呼吸作功增加，最终导致呼吸肌衰竭和CO2潴留。因此，当我们设置吸气流量时，需相对较高（三601pm）。高吸气流量的设置可减少呼吸作功，降低内源性PEEP，促进气体交换，对于慢性通气阻塞病人尤其有利。这里内源性PEEP的降低和气体交换的改善主要由于高吸气流量使吸气时间缩短而呼气时间延长，同时吸呼时比减小。使用高吸气流量是可使正常呼吸频率的吸呼时比保持在1：3左右，对于COPD和哮喘病人理想吸呼时比是1：4或更小，以提供足

够长的呼气时间，防止内源性PEEP的产生。很明显，减少呼吸频率可帮助保证此类病人有足够的呼气时间。在压力限制模式，仅有少数呼吸机的初始吸气流量是可以设置的，如Bear1000,Siemens300，吸气流量可降低病人呼吸作功，促进人机协调。但大部分呼吸机有制造商设定或流速能力的控制。对于设定的压力限制和呼吸频率，吸气时间与整个呼吸周期时间的比直接影响分钟通气量，尤其是阻塞性病变病人。如图4-1p900Fig32-5。此类病人最佳T/Ttota］是0.37,即吸气时间37%可见呼吸周期较理想。对于单纯限制性病变的病人除了过长或是过短的吸气时间，肺泡压和气道压快速相等，故没有单纯理想的Tj/TTotalo目前，许多呼吸机都在流量限制模式时提供不同流量波形供选择如图4-2P901Fig32-6o但是到目前为止对不同波形没有一致观点，具体应用如下所说：1、 对于大部分简单的短期支持的病人选用方波或Sine波2、 缺氧和肺顺应性差的病人选渐降波形较有利，可以维持一个低气道压和高的平均气道压。3、 在选用不同波形时要及时检测吸气压以保证吸气时间合适。五：气道湿化和温度任何人工气道呼吸支持病人都需人工温化以防止低温吸入，气道分泌物干结，气道上段损伤及肺不张的发生。可采用加温湿化或湿热交换器（人工鼻）。加温湿化器至少提供当温度30°C时30mg/L水蒸气，维持吸入气温度在32°C-34°C之间较理想，最好有温度过高或过低报警，以保证安全。人工鼻使用方便，用时要与病人体形和VT相符，其还有细菌过滤功能，但如下情况不宜使用人工鼻：①病人痰液粘稠，痰量多或有阻性痰液时。②病人呼出VT低于70%设置值时。③体温低于32C时。④病人自主呼吸VT>10L/m。⑤做雾化治疗时。六：叹息传统的在设置呼吸参数时，设置5-20次/小时的叹息呼吸，其VT和Ti较正常大1.5-2倍。近来这一观念有所改变，叹息不再作为常规应用，除了吸痰前后、CTP过程中、纤支镜前后、拔管前和拔管时、呼吸控制模式时vT偏小、膨扩塌陷肺组织时。七：报警如设置其他参数一样，报警的设置可保证呼吸机使用过程中安全有效。其数据要适当，根据病情随时作出修改并认真记录。呼吸机报警系统由两部分组成，一部分是机器本身由制造商预设只能电脑控制，如电源、气源等方面的问题。另一部分需临床工作者根据病人情况设置，包括厨低分钟通气量、高/低VT、高/低气道压力、低PEEP/CPAP和高/低FIO2等。表4-4所示P90332-4。此外，环路脱开，I：E比及吸入气温度也要设置。表4-4报警设置高VE1