内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二露天煤矿

内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二露天煤矿“6•25”运输事故调查报告2012年6月25日9时00分，内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二露天煤矿在建二期外委剥离施工项目部发生一起运输事故，造成3人死亡（伤亡人员情况见附件1），事故直接经济损失290.9万元。事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局会同自治区监察厅组成事故督导组赶赴事故现场督导。内蒙古煤矿安全监察局赤峰监察分局接到报告后立即派员赶赴事故现场，依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，会同锡林郭勒盟安全生产监督管理局、锡林郭勒盟煤炭局、锡林郭勒盟监察局、锡林郭勒盟总工会、锡林郭勒盟公安局等单位组成事故调查组，并邀请了锡林郭勒盟检察院参加。事故调查组经过现场勘察和调查取证，查阅各类资料115份，提取证人材料15份，其他材料66份。查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将调查结果报告如下。一、事故单位概况（一）胜利东二露天煤矿隶属情况内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司由大唐国际发电股份有限公司、中国大唐集团煤业有限公司共同出资成立，负责胜利东二号露天煤矿项目的开发、建设和运营。（二）矿井概况内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二号露天煤矿（以下简称大唐锡林浩特公司东二露天矿）位于胜利煤田的中部，矿权境界东西长7.3〜8.0km,南北宽6.1〜6.3km，面积49.63km2。开采煤层为4〜11号煤层，其中露天开采煤层为4、5、6号煤。总储量7038.26Mt,露天开采资源储量为5318.72Mt,可采储量3970.02Mt,平均剥采比2.93m3/1。属中灰、髙挥发分、中硫、低中软化、中热值煤，发热量（Qnet.d）为19.47-24.90MJ/kg，煤种为褐煤二号（HM2）。具有埋藏深、煤层厚、岩性软的特点，露天开采最大深度623米。该矿现有职工人数为1600人，劳动组织采用“三八制”作业方式。该矿一期工程设计能力1000万吨/年，实际生产能力为1000万吨/年。证照齐全，且在有效期内，采矿许可证证号：C1000002010021110056345，有效期：2010.2-2040.2；安全生产许可证证号：（蒙）MK安许证字[2010]HG001，有效期：2013.7；煤炭生产许可证证号：201525000433，有效期：2035.7；矿长资格证证号：MK150801044，有效期：2012.4-2014.4；矿长安全资格证证号：蒙B310072，有效期：2010.6-2013.6；营业执照证号：1525022000222，有效期：2037.8。职业危害申报备案证书证号：内煤职安健HG004。（三）事故前矿井建设生产情况2008年12月28日，内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二号露天矿一期工程通过国家发展和改革委员会的核准（发改能源[2008]3633号）。该矿安全设施于2010年1月21、22日由内蒙古煤矿安全监察局牵头组织有关部门进行验收，经验收符合有关规定通过竣工验收。2010年3月14日通过内蒙古自治区煤炭工业局竣工验收。2010年6月11日露天矿一期工程通过国家发改委竣工验收，已形成10Mt/a生产能力，同年7月5日露天矿二期工程被国家发改委列为2010年西部大开发新开工建设的23个重点工程之一，2011年2月24日露天矿二期工程获得核准（国发能源〔2011〕386号文件）。事故发生时该矿处于二期工程建设期间。（四）煤矿及外委剥离施工单位安全管理机构概况内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二号露天矿设总经理、党委书记、生产副总经理、安全副总经理兼总工程师、其他2名副总经理、总经理助理以及7名副总工程师，均取得安全资格证，证件在有效期内。建立了以总经理为主任的安全生产管理委员会，下设安全环保部为安全监督管理办公室，负责安全管理的日常工作。该矿按照国家相关规定，建立了安全生产责任制、安全教育培训制度、事故隐患排查治理制度、安全操作规程管理制度、安全监督检查制度、安全投入保障制度、安全奖罚制度、安全会议等二十七项安全基本管理制度。内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二号露天矿二期扩建剥离工程采取外委招标形式进行，工程剥离分别由中国有色金属工业第十六冶金建设公司大唐国际锡矿项目部（以下简称中色十六冶项目部）和广西华南建设集团有限公司锡盟大唐项目部（以下简称广西华南项目部）等八家剥离施工队伍负责。大唐锡林浩特公司东二露天矿与剥离施工单位分别签订了剥离施工合同，同时签订了安全管理协议书，约定双方各自的权利和义务。剥离施工单位负责制定落实本单位各项安全管理制度、安全生产责任制，建立安全管理机构，负责日常生产安全管理、安全教育。大唐锡林浩特矿业有限公司东二露天矿采矿部对外委施工单位进行安全监管，对外委施工队伍资格审查、进场车辆审查及安全培训等。安全环保部（安全检查站）负责对外委施工队伍人员培训、考核。另外大唐锡林浩特矿业公司成立了有外委施工单位项目经理参加的大安委会，项目经理任副主任，每月召开一次大安委会会议，每个施工单位出2人成立大安检办，进行联合检查。外委施工单位对本单位进行日常生产管理及安全检查，组织生产安全班前会议。（五）事故地点概况事故发生地点在内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利东二号露天煤矿观礼台下方丁字路口处。（六）事故发生前政府及部门管理情况依据锡林浩特市人民政府规定，锡林浩特市经济与信息化局负责该矿安全监管工作。二、事故发生及抢救经过事故经过及抢险救援过程2012年6月25日9时许，中国有色金属工业第十六冶金建设公司项目部侯建成驾驶的14号自卸车在排土场卸完土后准备返回露天坑装车地点，车辆行驶到运输线下坡段距丁字路口80米处,侯建成心脏病突发（根据法医鉴定）失去车辆驾驶能力,造成车辆失控，致使车辆沿下坡高速下滑,到达丁字路口处窜入重车道，先与满载上行的广西华南建设集团有限公司邢海涛驾驶的21066号自卸车相撞，随后又与薛杰驾驶的正在对21066超车的21005号满载自卸车相撞,将邢海涛和薛杰撞伤死亡，侯建成甩出车外，最终造成三名驾驶员死亡。事故发生后事故调查组对现场进行了详细勘察并分析观礼台摄像头捕捉的影像资料，发现侯建成驾驶的车辆在肇事前没有使用刹车及扭动方向，沿下坡直线加速下滑最终发生事故。随后事故调查组委托锡林浩特市公安局对侯建成做尸检，由于锡林浩特市公安局没有病理组织鉴定资质，又委托具有司法鉴定许可证的吉林大学司法鉴定中心对侯建成做法医病理组织检验，锡林浩特市公安局根据吉林大学司法鉴定检验结果和尸检做出刑事鉴定，结论为侯建成系由于心脏病突发，车辆失控进而发生撞车事故导致颈椎骨折、颈髓损伤死亡。内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司、十六冶和华南公司在事故发生后立即开展善后处理工作，按有关规定对遇难者的家属进行了抚恤和救济赔偿。三、事故原因及性质（一）直接原因中国有色金属工业第十六冶金建设公司司机侯建成驾驶自卸车行驶到运输线下坡段距丁字路口80米处，心脏病突发（根据法医鉴定）失去车辆驾驶能力,造成车辆失控、超速下滑,到达丁字路口处直线窜入重车道，与满载上行的广西华南建设集团有限公司邢海涛驾驶的21066号重型自卸车和薛杰驾驶的21005号重型自卸车先后相撞，造成三名驾驶员死亡。（二）间接原因1、侯建成驾驶车辆时没有系安全带。2、广西华南建设集团有限公司的21005号自卸车重车对同为满载重车的210066号自卸车违章超车时被撞，造成事故扩大。3、发生事故路段车辆行车间距过小，安全行车距离不够。4、现场缺乏有效的安全监督、检查、管理。（三）事故性质根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故，事故等级为较大事故。四、责任认定和处理建议（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议1、苗义，中色十六冶项目部队长，对作业人员驾驶车辆不系安全带检查不严格，对事故发生负主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚9000元。2、韩义，中色十六冶项目部副经理，分管安全管理工作，对驾驶员未系安全带的违章行为没有严格监督，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚6000元。3、程代贵，中色十六冶项目部经理，对驾驶员安全教育不到位，司机驾驶车辆不系安全带，对事故发生负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚9000元。4、王伟，广西华南项目部经理，安全管理不到位，21005号自卸车违章超车，对事故扩大负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚6000元。5、董泽玲，大唐锡林浩特公司采矿部书记、副经理，中共党员，分管该部外委施工单位安全管理工作，对外委剥离车辆违章隐患排查消除不彻底，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚5000元。6、刘富有，大唐锡林浩特公司采矿部经理，中共党员，对外委剥离单位安全管理不严格，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚5000元。（二）对事故责任单位实施行政处罚建议1、中国有色金属工业第十六冶金建设公司项目部安全管理有漏洞，自卸车司机侯建成驾驶时没有系安全带，招收作业人员体检工作管理不到位，自卸车司机侯建成行驶中突发心脏病，车辆失控导致发生运输事故，根据发改能源[2010]709号文件规定项目施工单位中色十六冶对煤矿建设施工负安全主体责任，是事故直接责任单位，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，给予该项目部行政处罚29万元。2、广西华南项目部安全管理有漏洞，重车上坡行驶时车距过小，上坡超车，导致事故扩大，对事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，给予该项目部行政处罚21万元。五、防范措施和建议1、大唐公司及施工单位对从业人员入矿要严格把关，做好体检及病史排查工作，杜绝不适合煤矿工作岗位的病症人员上岗作业。2、加强安全管理，提髙驾驶员安全意识，必须强制执行驾驶车辆系安全带的措施。3、大唐公司及施工单位要加强现场安全管理，严厉惩处违章超车及行车安全距离不够的行为，杜绝行车安全隐患。4、必须按有关规定对矿用自卸车进行检测检验。5、加强外用工的入矿培训及教育，提髙员工遵章守纪的自觉性。附件：1、事故伤亡人员情况表2、直接经济损失计算与统计表3、事故现场示意图4、事故调查组人员名单内蒙古大唐国际锡林浩特矿业有限公司胜利

东二露天煤矿“6•25”运输事故调查组

二O—二年九月六日附件1事故伤亡人员情况表死亡1人，遇难人员基本情况如下姓名性别年龄文化程度职务/工种培训情况伤害程度伤害部位籍贯侯建成男43初中矿用自卸车司机三级