呼吸机撤离与拔管

Contents机械通气的撤离概念：机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程。+=撤机脱机拔管成功：拔管、拔管后48小时不需要MV失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持，

拔管后48小时内患者死亡撤机进行中：NPPV继续支持第一页，共18页。Contents为撤机创造条件纠正引起呼吸衰竭的直接原因：感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减改善患者呼吸泵的功能：中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、

神经-肌肉疾病减少呼吸负荷：后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi前负荷：氧耗、呼吸熵帮助患者做好撤机的心理准备第二页，共18页。呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加

胸壁损伤气道狭窄或阻塞第三页，共18页。Contents把握撤机时机一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸能力，尽早撤离机械通气。撤机过早可致治疗失败，撤机后再插管率为5%-15%。延迟撤机：相关并发症、呼吸机依赖。非计划性拔管中，约50%不需要再插管。自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）：T形管或低水平支持的自主呼吸模式、30分钟-2小时，评价其完全耐受自主呼吸的能力，预测撤机成功的可能性。第四页，共18页。Contents——自主呼吸试验IPPV>24h是否通过试验前评估是否通过3min试验开始SBT：选择方式、持续时间评价SBT过程撤机、准备拔管（NPPV)√×√√√×第2天×SBT失败，终止试验，给予充分的通气支持，积极寻找失败原因原因解除SBT操作流程第五页，共18页。Contents——自主呼吸试验SBT前评估内容1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5）3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血

管活性药物或小剂量应用）4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38.0℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注）9.代谢状态稳定第六页，共18页。Contents——自主呼吸试验1.气体交换功能恶化（SpO2≤85%-90%/；PaO2≤50-60mmHg；pH≤7.32；PaCO2增加≥10mmHg），持续达5min2.血流动力学状态恶化（HR≥120-140次/分，或变化≥20%；SBP<90mmHg或>180-200mmHg，或变化≥20%；血管活性

药剂量增加），持续达5min3.呼吸形式恶化（RR≥30-35次/分或变化>50%）持续达5min4.明显的精神状态恶化5.明显的主观感觉不适6.明显出汗7.呼吸功明显增加（辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动）SBT时间30min-2h，过程中出现上述仍以情况，判断试验失败并终止试验SBT成败标准第七页，共18页。Contents——自主呼吸试验SBT的主要实验方法T形管试验低水平CPAP低水平PSV第八页，共18页。Contents撤机的技术方法T形管间断脱机持续气道正压（CPAP）间断脱机间歇指令通气方式（IMV）压力支持通气方式（PSV）撤机IMV/SIMV与PSV方式并用撤机有创与无创序贯性辅助撤机第九页，共18页。Contents——T管间断脱机依赖机械通气完全自主呼吸依赖机械通气完全自主呼吸12-24h成功优：器械简单，通气管路阻力小。缺：无过渡，直接断开呼吸机，易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、心衰加重、肺泡萎陷。第十页，共18页。Contents——CPAP方式脱机自主通气方式优点：气道内压力始终为正压

促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增

加FRC，纠正PEEPi方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频率），并降低气道正压水平标志：CPAP水平<3-5cmH2O，维持2-4h以上第十一页，共18页。Contents——IMV方式脱机自主呼吸+机械通气优点：平稳过渡的撤机技术，使撤机过程中

肾脏能逐渐代偿撤机中CO2分压的增

高——对COPD患者有较大意义方法：逐渐下调IMV频率（每小时下调1-3次/

分至每天下调1-2次/分）标志：f=2-4次/分后不再下调，维持2-4h以上第十二页，共18页。Contents——PSV方式脱机完全自主呼吸优点：规律、平稳地降低吸气压力支持水平，

使患者耐受呼吸负荷的增加；人机协

调性好；可以锻炼呼吸肌力与耐力方法：逐渐降低吸气辅助压力支持水平，以

达到满意的潮气量为调节目标标志：PS=5-10cmH2O（刚够克服人工气道阻

力），稳定4-6h以上第十三页，共18页。Contents——有创与无创序贯通气辅助撤机背景：1.IPPV时当感染及痰液引流得到控制

后，通气功能不良成为主要矛盾--尤

其COPD患者；2.人工气道--下呼吸道

感染及VAP肺部感染控制窗（PIC-Window）优点：减少MV并发症，改善AECOPD并呼

吸衰竭患者的预后方法：感染控制后及时拔除气管内导管，予NPPV辅助通气，继续解决呼吸肌疲

劳和通气不良的问题第十四页，共18页。Contents拔除人工气道拔管条件：1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道

内分泌物并防止误吸；2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻

塞的临床倾向（气囊漏气试验）拔管脱机≠第十五页，共18页。Contents拔除人工气道拔管前1.禁食/吸空胃内容物2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注）3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物4.高危患者做好再插管的准备拔管时1.坐位/半坐位2.排空气囊3.再次吸除气管内分泌物4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道拔管后1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%）2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰3.禁食至少2