胸部损伤病人护理

第一节概述【解剖生理】胸壁胸膜及胸膜腔胸膜腔内器官第1页/共82页第一页，共83页。解剖生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨--肌群、软组织、皮肤胸部胸膜—脏、壁层脏器—心、肺、主动脉、大血管食管、迷走神经、气管作用：支撑、保护内脏、参与呼吸功能生理：

胸膜腔正常负压为-8~-10cmH2O第2页/共82页第二页，共83页。胸膜是附着在肺、纵隔和胸壁内侧表面的一层纤维组织脏层胸膜：肺表面壁层胸膜：胸壁内侧纵隔胸膜：纵隔表面解剖生理

第3页/共82页第三页，共83页。壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间的部分称作-胸膜腔.正常情况下胸膜腔不典型的，因为两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量起润滑作用的液体存在.第4页/共82页第四页，共83页。

正常通气功能的实现，除神经支配外，取决于以下诸因素：

呼吸道通畅胸部结构的完整肋间肌及膈肌的正常运动胸膜腔负压的保持第5页/共82页第五页，共83页。胸部损伤定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通第6页/共82页第六页，共83页。暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻

重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息

第7页/共82页第七页，共83页。利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡第8页/共82页第八页，共83页。临床表现胸痛呼吸困难咯血休克第9页/共82页第九页，共83页。体征

望：胸壁表面、运动情况触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等叩：积气鼓音、积液浊音听：呼吸音减弱或消失第10页/共82页第十页，共83页。胸部创伤的紧急处理入院前急救处理入院后的急诊处理第11页/共82页第十一页，共83页。胸部创伤院前急救处理原则：以抢救生命为首要原则

基本生命支持维持呼吸通畅，给氧，控制出血，建立静脉通路，补充血容量，镇痛，固定骨折部位，保护脊柱张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引流开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口

大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸第12页/共82页第十二页，共83页。胸部创伤院内急诊处理非手术治疗：保持呼吸道通畅维持有效血容量镇痛和预防感染

剖胸探查指征：胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块损伤胸内存留较大的异物第13页/共82页第十三页，共83页。第14页/共82页第十四页，共83页。第二节肋骨骨折肋骨的完整性和连续性中断肋骨的特点：4～7肋长而薄，固定、易折断，多见1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断8～10肋长，前端有肋软骨形成肋弓11～12肋前端游离，弹性较大第15页/共82页第十五页，共83页。病因外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压）老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良第16页/共82页第十六页，共83页。病理生理单根或数根肋骨有完整的肋骨支撑呼吸功能影响不大单处骨折尖锐的肋骨端段向内移位胸膜肺组织气胸、血胸等刺破肋间血管出血撕破A喷射性出血恶化多处多根肋骨骨折前侧局部胸壁软化反常呼吸运动（连枷胸）胸腔内压力不平衡

缺氧二氧化碳潴留功能衰竭

第17页/共82页第十七页，共83页。连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留第18页/共82页第十八页，共83页。吸气时呼气时反常呼吸胸壁软化连枷胸的特点第19页/共82页第十九页，共83页。纵隔扑动双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。第20页/共82页第二十页，共83页。后果纵隔扑动——影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭第21页/共82页第二十一页，共83页。临床表现症状：疼痛、咳嗽、咯血;重者气促、呼吸困难、发绀、休克体征：压痛、肿胀、可触及骨折断端及骨摩擦感、反常呼吸运动或皮下气肿诊断：X-ray第22页/共82页第二十二页，共83页。处理原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，

抗感染第23页/共82页第二十三页，共83页。第24页/共82页第二十四页，共83页。第三节气胸概念：胸膜腔内积气病因：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性第25页/共82页第二十五页，共83页。分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸第26页/共82页第二十六页，共83页。【病理生理：闭合性气胸】（一）概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通。（二）影响：患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。第27页/共82页第二十七页，共83页。少量气胸：﹤30%中量气胸：30-50%大量气胸：﹥50%小量气胸大量气胸

分类第28页/共82页第二十八页，共83页。

1.小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。

2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。

处理原则第29页/共82页第二十九页，共83页。【病理生理：开放性气胸】（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔。（二）影响：伤侧肺萎缩致呼吸功能障碍

纵隔扑动，影响静脉回流第30页/共82页第三十页，共83页。

病理生理1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎缩。2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧第31页/共82页第三十一页，共83页。纵隔扑动吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。第32页/共82页第三十二页，共83页。临床表现和诊断

1.症状

2.体征

3.胸部X线检查胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。

第33页/共82页第三十三页，共83页。处理原则

1.急救处理

2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：

紧急封闭伤口抽气减压给氧输血补液抗休克应用抗生素鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动第34页/共82页第三十四页，共83页。【病理生理：张力性气胸】定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。病因：肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。第35页/共82页第三十五页，共83页。

病理生理1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。2.皮下气肿第36页/共82页第三十六页，共83页。临床表现和诊断症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此反复。第37页/共82页第三十七页，共83页。处理原则1.急救处理2.专科处理

（1）胸膜腔闭式引流术3~7d

（2）剖胸探查（3）应用抗生素立即减压排气插针排气患侧锁骨中线与第2肋间交界处第38页/共82页第三十八页，共83页。第39页/共82页第三十九页，共83页。

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大泡肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较第40页/共82页第四十页，共83页。第四节血胸定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。临床表现：

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少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失

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中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症状，伴胸膜腔积液征象

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血胸并发感染

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胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位

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诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊第41页/共82页第四十一页，共83页。血胸的影响血容量减少－休克胸膜腔内集聚－肺萎陷凝固性血胸－凝血块机化形成纤维组织束缚肺和胸廓，影响呼吸功能感染－脓胸第42页/共82页第四十二页，共83页。进行性血胸脉搏细速、血压下降输血、补液胸膜腔穿刺胸腔闭式引流第43页/共82页第四十三页，共83页。治疗非进行性血胸：小量自然吸收；积血量多胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。进行性血胸：补充血容量抗休克，同时手术探查。凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染按脓胸处理，及时作胸腔引流。第44页/共82页第四十四页，共83页。心脏损伤心脏挫伤

临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏结构和功能变化）处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭第45页/共82页第四十五页，共83页。心脏损伤心脏破裂临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、BECK三联症：静脉压升高心博微弱、心音遥远动脉压降低，脉压小检查：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积血及积血量）处理：手术抢救第46页/共82页第四十六页，共83页。胸部损伤病人的护理护理评估：健康史：一般资料、受伤史机体状况：生命体征、伤口气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数辅助检查结果第47页/共82页第四十七页，共83页。胸部损伤病人的护理护理诊断：

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气体交换受损

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心输出量减少

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疼痛

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潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞

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恐惧第48页/共82页第四十八页，共83页。护理措施（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（七）心理护理第49页/共82页第四十九页，共83页。（一）现场急救1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。第50页/共82页第五十页，共83页。（二）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸第51页/共82页第五十一页，共83页。

（三）病情观察1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象第52页/共82页第五十二页，共83页。（四）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术

第53页/共82页第五十三页，共83页。

（五）减轻疼痛与不适1.

肋骨骨折：胸带固定

1%普鲁卡因封闭2.

连枷胸：悬吊牵引内固定术3.

非药物性4.

遵医嘱使用止痛剂第54页/共82页第五十四页，共83页。

（六）预防感染1.

密切观察体温变化2.

配合医师及时处理伤口3.

鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.

保持胸膜腔闭式引流通畅5.

遵医嘱使用抗生素6.

开放性伤口，注射破伤风抗毒素第55页/共82页第五十五页，共83页。（七）心理护理

1.加强病房巡视，增进与病人的交流。2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。4.

关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5.

介绍各项检查治疗护理相关知识。第56页/共82页第五十六页，共83页。胸膜腔闭式引流的护理目的原理适应证胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流管的安置护理措施第57页/共82页第五十七页，共83页。目的1.引流出胸膜腔内积气、血液及渗液。2.重建胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置。3.促进肺复张第58页/共82页第五十八页，共83页。胸膜腔闭式引流装置

第59页/共82页第五十九页，共83页。（二）原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

第60页/共82页第六十页，共83页。（三）适应证

气胸血胸脓胸心胸手术后第61页/共82页第六十一页，共83页。胸膜腔闭式引流管的安置目的部位管径————————————————排液腋中/后线第1.5~2cm6~8肋间————————————————排气锁骨中线第1cm2肋间————————————————排脓脓腔最低点1.5~2cm————————————————第62页/共82页第六十二页，共83页。第63页/共82页第六十三页，共83页。第64页/共82页第六十四页，共83页。第65页/共82页第六十五页，共83页。第66页/共82页第六十六页，共83页。第67页/共82页第六十七页，共83页。第68页/共82页第六十八页，共83页。第69页/共82页第六十九页，共83页。第70页/共82页第七十页，共83页。第71页/共82页第七十一页，共83页。第72页/共82页第七十二页，共83页。第73页/共82页第七十三页，共83页。第74页/共82页第七十四页，共83页。护理措施1.

保持管道的密闭2.

严格无菌操作，防止逆行感染3.

保持引流管通畅4.

观察和记录5.

拔管（指征、方法）6.

拔管后的护理第75页/共82页第七十五页，共83页。1.保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳双向夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。第76页/共82页第七十六页，