胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧

前言胸腰段骨折是否手术？选择何种手术？何时手术？第1页/共82页第一页，共83页。是否手术？非手术治疗Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。第2页/共82页第二页，共83页。是否手术？手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%，后凸畸形>25°）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折与骨折－脱位神经损伤第3页/共82页第三页，共83页。是否手术？是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失DENIS三柱理论急性不稳定:骨或韧带断裂引起慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、神经损伤第4页/共82页第四页，共83页。手术目的恢复椎管容积解除脊髓压迫纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎第5页/共82页第五页，共83页。手术入路的选择—前路还是后路？前路减压彻底

直接切除突入椎管的致压物融合率高

压应力作用纠正后凸畸形容易

直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加稳定

80%负荷分担概念第6页/共82页第六页，共83页。后路间接减压紧张后纵韧带的韧带整复技术

临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底椎管容积压缩在1/3以内

后纵韧带对移位骨块整复作用有限大多数爆裂性骨折的后纵韧带

存在不同程度的损伤

手术入路的选择—前路还是后路？第7页/共82页第七页，共83页。后路后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效后路手术大多数需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。第8页/共82页第八页，共83页。后路手术创伤小时间短出血少第9页/共82页第九页，共83页。如何选择骨折部位伤后时间脊髓受压程度术者对手术入路的熟悉程度第10页/共82页第十页，共83页。前路手术适应证

脊柱骨折后有前脊髓损伤表现；椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄；陈旧性爆裂骨折伴不全瘫；后方手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意；前方致压的迟发性不全瘫。第11页/共82页第十一页，共83页。侧方入路胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横突切除显露腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径第12页/共82页第十二页，共83页。侧前方入路经胸腔入路胸腹联合入路经腹膜后入路第13页/共82页第十三页，共83页。侧前方入路优点暴露充分，减压彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时进行一期恢复脊柱稳定性侧前方入路缺点创伤较大，出血较多第14页/共82页第十四页，共83页。手术原则减压+纠正畸形+植骨+内固定第15页/共82页第十五页，共83页。手术复位纠正节段后凸畸形提供利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：120矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形--正常外形第16页/共82页第十六页，共83页。骨移植原理植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合第17页/共82页第十七页，共83页。内固定器的目的复位：矫正畸形、维持矫形固定：增加脊柱稳定最终达到脊柱骨性融合第18页/共82页第十八页，共83页。效果好的固定含义即刻稳定性保持脊柱稳定性，通过机械装置避免上、下椎体负荷过重长期的生物曲度的维持第19页/共82页第十九页，共83页。手术时机不完全脊髓损伤：一周以后进行性加重：急症合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行第20页/共82页第二十页，共83页。手术侧的选择胸椎：两侧均可腰椎：左侧较好第21页/共82页第二十一页，共83页。第22页/共82页第二十二页，共83页。Transpleuralapproach第23页/共82页第二十三页，共83页。胸腹联合入路第24页/共82页第二十四页，共83页。经腹膜后入路第25页/共82页第二十五页，共83页。Retropleuralapproach第26页/共82页第二十六页，共83页。小切口侧方入路第27页/共82页第二十七页，共83页。小切口侧方入路第28页/共82页第二十八页，共83页。肋骨处理第29页/共82页第二十九页，共83页。胸腰段内固定回顾Harrington技术1962年Luque1973年墨西哥Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒1986年第30页/共82页第三十页，共83页。棒系统缺点固定节段长，影响椎体活动达不到三柱固定暴露大，出血多第31页/共82页第三十一页，共83页。椎弓根螺钉系统板系统：钢板＋螺钉Steffec,Roy-Camille,AO,Louis等棒系统：棒＋螺钉Verment,C.D.Dick,R-F等第32页/共82页第三十二页，共83页。椎弓根螺钉系统优点固定节段短，不影响邻近椎体活动达到三柱固定，稳定性好适应症广泛，疗效好不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫正旋转畸形第33页/共82页第三十三页，共83页。侧前方内固定Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带叶片椎体板和螺棒Armstrong89年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL第34页/共82页第三十四页，共83页。ZPLATE钢板螺栓螺钉锁定螺帽垫片第35页/共82页第三十五页，共83页。第36页/共82页第三十六页，共83页。手术技巧测量螺钉长度螺栓定位第37页/共82页第三十七页，共83页。打孔螺栓向前倾斜100螺栓的头部植入皮质不能超过1/2第38页/共82页第三十八页，共83页。撑开复位第39页/共82页第三十九页，共83页。测量植骨块尺寸植入植骨块第40页/共82页第四十页，共83页。选用合适的钢板放置钢板第41页/共82页第四十一页，共83页。完成后的结构第42页/共82页第四十二页，共83页。T12,Profile第43页/共82页第四十三页，共83页。L1,Z-plate第44页/共82页第四十四页，共83页。L2第45页/共82页第四十五页，共83页。L3,Centaur第46页/共82页第四十六页，共83页。L1爆裂骨折第47页/共82页第四十七页，共83页。侧前方减压术后CT表现第48页/共82页第四十八页，共83页。第49页/共82页第四十九页，共83页。术后CT表现第50页/共82页第五十页，共83页。陈旧性爆裂骨折残留神经症状两年以内翻修手术仍然有效T7骨折第51页/共82页第五十一页，共83页。小切口技术（TTA），miaspas第52页/共82页第五十二页，共83页。T5、6病变，小切口手术macsTL第53页/共82页第五十三页，共83页。后路手术优点：操作简单时间短手术风险小间接减压，不够彻底后凸畸形的矫正率低椎板切除加重了后柱不稳定缺点：第54页/共82页第五十四页，共83页。显露第55页/共82页第五十五页，共83页。经椎弓根螺钉内固定第56页/共82页第五十六页，共83页。1、L2第57页/共82页第五十七页，共83页。S4SpinalSystem第58页/共82页第五十八页，共83页。前柱严重损伤过分依赖器械复位第59页/共82页第五十九页，共83页。L1骨折，术后未植骨第60页/共82页第六十页，共83页。前后路联合适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折第61页/共82页第六十一页，共83页。L4三柱爆裂骨折第62页/共82页第六十二页，共83页。第63页/共82页第六十三页，共83页。SSE+MacsTL第64页/共82页第六十四页，共83页。L1陈旧性第65页/共82页第六十五页，共83页。L1，Moss-Miami第66页/共82页第六十六页，共83页。L2爆裂骨折，三柱损伤第67页/共82页第六十七页，共83页。第68页/共82页第六十八页，共83页。第69页/共82页第六十九页，共83页。前后路联合手术的顺序先前路支撑固定，再后路减压融合骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷第70页/共82页第七十页，共83页。患者，女性，腰1爆裂骨折内固定失败翻修病例第71页/共82页第七十一页，共83页。术前CT可见骨折块明显压迫脊髓第72页/共82页第七十二页，共83页。术后X线表现，可见1枚螺钉打入椎间隙，钛网位置好。第73页/共82页第七十三页，共83页。术后MRI，脊髓减压彻底第74页/共82页第七十四页，共83页。术后半年，隐约可见钛网下陷第75页/共82页第七十五页，共83页。术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明显松动。第76页/共82页第七十六页，共83页。翻修后的X线表现第77页/共82页第七十七页，共83页。前路手术的注意要点体位绝对侧卧位，固定确切小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片一一去除上下椎体保留部分终板第78页/共82页第七十八页，共83页。撑开椎体间隙，避免过度植骨块适度加压，避免侧弯在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向——前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整第79页/共82页第七十九页，共83页。临近脊柱退变迟发性疼痛和不稳——多种病因螺钉撞击正常小关节纵杆过长负重和应力增加手术时胸椎后凸畸形矫正不够术后8.5年发生第80页/共82页第八十页，共83页。谢谢！第81页/共82页第八十一页，共83页。感谢您的观看！第82页/共82页