常见危重症快速识别要点及处理技巧

常见急危重症的快速识别、处理技巧及呼吸循环支持十堰市人民医院重症医学科刘杰二0一四年八月1第一页，共六十六页。一、常见急危重症的范畴

2第二页，共六十六页。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等3第三页，共六十六页。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型4第四页，共六十六页。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等5第五页，共六十六页。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）6第六页，共六十六页。7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）7第七页，共六十六页。二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

8第八页，共六十六页。通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S1、体温（T）：正常值为36~37℃；

体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温9第九页，共六十六页。2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音3、呼吸（R）：成人正常14~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音10第十页，共六十六页。4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压11第十一页，共六十六页。

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse12第十二页，共六十六页。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度13第十三页，共六十六页。6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为少尿、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭14第十四页，共六十六页。8、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）15第十五页，共六十六页。

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

16第十六页，共六十六页。三、急危重症的处理技巧17第十七页，共六十六页。急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗18第十八页，共六十六页。1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！19第十九页，共六十六页。患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者

有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者

非急诊患者

20第二十页，共六十六页。（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧21第二十一页，共六十六页。（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容22第二十二页，共六十六页。（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路23第二十三页，共六十六页。（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路24第二十四页，共六十六页。（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物25第二十五页，共六十六页。2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）26第二十六页，共六十六页。常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒27第二十七页，共六十六页。3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征28第二十八页，共六十六页。A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程29第二十九页，共六十六页。4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）30第三十页，共六十六页。5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：31第三十一页，共六十六页。（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）32第三十二页，共六十六页。（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运黄金1小时33第三十三页，共六十六页。6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物34第三十四页，共六十六页。总结通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段35第三十五页，共六十六页。四、危重病患者的呼吸支持治疗

（机械通气）36第三十六页，共六十六页。病案分析患者，男性，48岁；因“咳嗽、呼吸困难、发热1天”入院；PE：T39.6℃，R32bpm，BP104/63mmHg，HR138bpm，SPO282%(吸氧5L/min)，神志清楚，急性病容，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及湿性啰音。既往体健，入院3天前因当地被水淹，去枯井取水喝。辅检：WBC24*109/L,N96.4%；PCT8.6ng/mL,CRP228mg/L.ABG:PH7.43,PaCO230mmHg,PaO246mmHg，Lac4.6mmol/L。CT示双肺渗出性改变37第三十七页，共六十六页。诊断：重症肺炎ARDSI型呼吸衰竭感染性休克处理：给予补充血容量、抗感染（美罗培南+利奈唑胺）、无创机械通气等治疗血氧饱和度维持在90%左右，2小时候患者难于配合，改用经口气管插管，机械通气4天后血培养出金黄色葡萄球菌；7天后患者肺部炎症逐渐吸收；8天后患者再次出现血氧饱和度下降，听诊右肺呼吸音消失，X线示右侧气胸（肺组织压缩85%），行胸腔闭式引流术，10天后顺利撤机38第三十八页，共六十六页。机械通气概念应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种的方法作用：增加肺泡通气，减少呼吸做功改善氧合39第三十九页，共六十六页。机械通气适应症①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病②低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤，呼吸衰竭

③部分COPD患者、肺性脑病④全身多器官功能衰竭⑤连枷胸⑥全麻手术、休克、颅脑损伤等40第四十页，共六十六页。机械通气的禁忌证没有绝对禁忌证①气胸及纵隔气肿未行引流者②肺大泡③大咯血④急性心肌梗死⑤出血性休克未补充血容量之前41第四十一页，共六十六页。机械通气原理-----正压通气起动（触发）①时间起动；②压力起动；③流速起动限定①容量限定；②压力限定；③流速限定切换①时间切换；②容量切换；③流速切换；④压力切换42第四十二页，共六十六页。各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来起动通气，通气期间吸气流速由什么来限定，通气由什么来切换。“起动”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限定”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合43第四十三页，共六十六页。

由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式起动限定切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者44第四十四页，共六十六页。常用的呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型（A/C：Assist/Control;CMV）半自主型：同步间歇指令呼吸（SIMV）自主型（Spontaneous）控制呼吸方式：容量控制通气（VCV）：VolumeControl

压力控制通气（PCV）：PressureControl自主呼吸方式：持续正压通气CPAP

压力支持通气PSV45第四十五页，共六十六页。当前呼吸机模式为提高人机协调性已经为多种基本模式的组合为ARDS患者出现更多高级通气模式（APRV，HFOV）体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，人工心肺机掌握基本模式是关键！46第四十六页，共六十六页。呼吸参数设定（成人）潮气量：一般为(6～10)ml/kgARDS患者（4～6ml）/kg呼吸频率：一般为10-20次/分吸呼比：1:1.5～1:2.5氧浓度:40%～60%触发：压力-0.5~-1.5cmH2O，流量1~3L/min湿化器：温度28~32℃，湿度小于70%通气压力：根据呼吸机模式设置47第四十七页，共六十六页。撤机撤机指征

（1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常（2）呼吸频率，成人<25次/分，儿童<30次/分，婴幼儿<40次/分（3）自主呼吸肺活量>10～15ml/kg，潮气量>6ml/kg

（4）吸气负压≥25cmH2O

（5）FiO2＜0.6，PaO2>70mmHg；PaO2/FiO2>200

（6）PaCO2<45mmHg

（7）VD/VT＜0.6

48第四十八页，共六十六页。机械通气的并发症气管插管、套管产生的并发症1.导管插入支气管2.导管或套管阻塞3.气管粘膜坏死、出血4.导管脱出或意外拔管5.气管狭窄49第四十九页，共六十六页。机械通气的并发症呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎缺氧、氧中毒、呼酸及呼碱肺气压伤、呼吸机相关性肺损伤肺不张、气胸喉损伤、气管损伤循环障碍：低血压、休克心律失常其他：肾功能不全、消化系统功能障碍50第五十页，共六十六页。五、休克患者的循环支持51第五十一页，共六十六页。休克概念休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高52第五十二页，共六十六页。休克的发病机制血容量充足心泵功能正常正常血液循环的条件血管容量正常53第五十三页，共六十六页。休克的发病机制血容量心泵功能障碍血管容量休克低血容量性休克心源性休克分布性休克54第五十四页，共六十六页。一低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克（二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致（三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致（四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因55第五十五页，共六十六页。二心源性休克由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减56第五十六页，共六十六页。三分布性休克含感染性休克、神经源性休克及过敏性休克感染性休克最常见57第五十七页，共六十六页。感染性休克诊断标准SIRS：是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。临床上符合以下两条或两条以上：

①体温>38℃或<36℃；

②心率>90次/分；

③呼吸>20次/分或二氧化碳分压<32mmHg；

④白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10%存在感染或可疑感染部位，符合以上两条或两条以上，收缩压低于90mmHg或较基础性下降40mmHg或存在微循环障碍的证据，即可诊断为感染休克

58第五十八页，共六十六页。治疗原则无论哪种休克，都有循环血量不足，微循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱，因此治疗休克时应按如下原则处理59第五十九页，共六十六页。一扩容这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量SSC2012指南：对于液体疗法，严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。60第六十页，共六十六页。补液