传染病报告卡艾滋病性病附卡_第1页
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文档简介

附表1-2传染病报告卡艾滋病性病附卡卡片编号： 患者姓名：______________（患儿家长姓名：________________）民族：___________族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上户籍地址（详填）：________省________市________县________乡（镇、街道）__________村______（门牌号）疾病名称：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）淋病生殖道沙眼衣原体感染（确诊病例、无症状感染）尖锐湿疣生殖器疱疹接触史：（可多选）□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他_________（请注明）□不详□性病史：□有□无□不详最可能的感染途径（单选）：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血（浆）□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他____________（请注明）□不详检测样本来源（单选）：□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测□□孕产期检查□检测咨询□□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______（请注明）实验室检测结论：□确证检测阳性□替代策略检测阳性确证（替代策略）检测阳性日期：__________年_____月_____日确证（替代策略）检测单位：__________________________艾滋病确诊日期*：__________年_____月_____日报告单位：联系电话：报告医生：

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