牙种植体周围病的治疗Periimplantdisease

随着种植体的应用，出现了种植体周围组织病（peri-implantdisease）。种植体周围病是属于广义上的牙周病的一种。到目前为此，对这种病的认识是有限的。顾名思义，发生在种植体周围组织（软组织和硬组织）中的疾病，总称为种植体周围组织病。其中种植体周围软组织的炎性改变，称为种植体周围粘膜炎（peri-implantmucositis）；而由种植体周围粘膜炎而导致的种植体周围骨组织缺损，则称为种植体周围炎（peri-implantitis）。

第1页/共29页第一页，共30页。种植体周围病研究的意义：1，根据种植体周围组织的特点，在牙周病治疗的基础上，发展种植体周围病的治疗；2，研究种植体周围病的病因，一方面预防种植体周围病的发生，更重要的是为种植体的改进（包括种植体的设计和种植方法）提供依据。这一点，与自然牙有所区别。第2页/共29页第二页，共30页。

种植体周围组织的主要特点

种植体的研究重点是界面的研究，包括种植体－骨和种植体－软组织界面。软组织包括牙龈结缔组织和牙龈上皮组织的附着。这是种植体周围组织防止与外界相通的第一道防线。称为种植体－龈组织（implantogingivaltissue）。第3页/共29页第三页，共30页。

初步研究发现，钛金属对上皮细胞的附着无明显影响。目前,理想的种植体－骨界面是完全的骨融合。为什么没有牙周膜的形成？不是种植体表面不能形成牙骨质，而是种植体表面周围组织中没有或缺少成牙骨质前体细胞。使种植体与牙周膜组织结触，钛金属表面也可有牙骨质的形成，并有牙周韧带的附着。第4页/共29页第四页，共30页。

软组织的血供：牙周软组织的血供来源于骨膜上血管的侧枝和牙周膜的血管，而种植体周围软组织的血供来源于骨膜大血管的末端分支。总之，后者的血供远少于前者。钛金属对上皮细胞的附着无明显影响。上皮在种植体钛表面的附着形式与在牙面的附着相似，都是以基底膜和半桥粒的形式附着。第5页/共29页第五页，共30页。

目前种植体与骨的结合形式是骨融合。影响种植体－骨融合的因素主要有：1，种植体表面质地。骨与种植体结合的量和结合强度在粗糙面要大于光滑面，而且骨生长速度前者比后者快3倍；光滑表面的骨结合更易被破坏；2，材料种类和种植体的几何形状；3，骨的质和量；4，种植技术，包括骨损伤程度（如温度，转速等）；5，愈合时间等。值得注意的是，种植体－骨融合在电镜下发现有20nm的氧化层间隙，内含硫酸软骨素和糖类物质。第6页/共29页第六页，共30页。

一般来讲，种植体在完成后的一年内的功能适应期内，种植体骨嵴的高度要平均下降0.9至1.6mm。而在以后的时间里，平均的下降率为0.05至0.13mm。临床资料表明，在种植体完成后的第一年内，有4％至15％的骨丢失超过4mm，5％至20％的探诊深度超过5mm。认为种植体周围边缘骨丢失量的多少与种植体的设计和种植体的表面特点有关。同时也与口腔卫生的保持有很大关系。第7页/共29页第七页，共30页。种植体周围病的病因

1，微生物感染在种植体周围组织中，炎症可很快地发展到骨上的结缔组织并向骨中发展，而在牙周组织中的发展要明显慢的多。说明，由菌斑造成的种植体周围边缘组织炎的危害性要大于牙的边缘组织感染。原因：1）种植体周围软组织的血供要少于牙的龈组织。种植体周围组织的抵御外来感染的能力较低：2）种植体表面的特点对周围组织的感染和破坏也有影响。比如，羟基磷灰石喷涂表面的种植体与钛表面的种植体相比，前者的骨丢失的可能性要大于后者。第8页/共29页第八页，共30页。

种植体周围组织有炎症，其龈下菌丛与自然牙的牙周炎的菌丛十分相似。在完全无牙口腔内的种植体“龈沟”内的所谓致病菌要少于部分缺牙口腔内的种植体。这可能说明，在完全无牙的口腔内的种植体，其种植体周围炎的患病率要明显小于部分缺牙口腔内的种植体。第9页/共29页第九页，共30页。2，种植体的生物力学上的改变

超负荷的力学因素可导致种植体周围组织的压力增高，冠向牙槽骨的微型骨折（microfractures），进而导致种植体颈部周围骨融合的丧失。在临床上，种植体超负荷的发生有以下4点可能性：

1，种植体骨床的骨质不符合要求；

2，种植体的位置或种植体的数量与咬合力量不相符；

3，患者具有重咬合模式并伴有机能异常；

4，修复体与种植体不能精确匹配。力学因素与微生物因素共同作用，可大大加剧种植体周围病的发生和发展。第10页/共29页第十页，共30页。

种植体周围组织破坏的诊断

根据以上病因进行检查。探诊技术仍然是检查种植体周围组织病变的有效方法之一。放射诊断种植体周围骨的情况也是较好的手段。临床指征，如结石，水肿，颜色的改变，轻探诊出血情况等等。种植体周围组织炎部位的微生物检查。第11页/共29页第十一页，共30页。

种植体出现松动，是种植体骨融合严重丧失的指征。如果种植体的骨融合严重丧失，骨吸收已到种植体根方的1/2或1/3，或者种植体出现松动，此时应该考虑去除种植体。种植体去除后的缺损，可有骨移植和膜技术来修复，以便以后新种植体的重新植入。第12页/共29页第十二页，共30页。

种植体周围炎的早初期治疗

初期治疗包括非外科手段的治疗和外科手术前准备阶段的治疗。1，咬合治疗

修复体是否合适，种植体的数量和位置，咬合的分析。2，抗感染治疗

去除种植体周围的沉积物；去除种植体表面的菌斑；种植体表面的抛光；龈下冲洗；系统抗感染治疗（连续10天）；改变和增强病人菌斑自我控制的能力，恢复牙龈组织健康。种植体周围炎一般均需外科治疗，与牙周炎有一定区别第13页/共29页第十三页，共30页。

种植体表面处理

种植体表面可以被细菌产物所污染。进行种植体表面的彻底清理是骨组织再生，骨融合重新建立的必要条件。种植体表面的状态如何，无论是在种植前还是种植后，都是决定种植是否成功的十分重要的因素。种植体表面的处理包括机械处理：高压气雾和超细颗粒，如重碳酸盐与消毒水的混合物进行种植体表面的清洁。这种方法可以去除种植体表面各种沉积物，而对种植体表面形态没有明显的改变，对细胞的附着也没有不利的影响。化学处理：种植体表面的化学处理主要是枸橼酸的处理等方法。这种方法可以去除种植体表面羟磷灰石中甚至钛金属表面的内毒素。常规的人工和超声的方法不适合种植体表面的处理。第14页/共29页第十四页，共30页。种植体周围病非外科治疗适应症

1，种植体周围粘膜炎，放射诊断显示周围骨状态稳定；2，外科手术前的治疗去除种植体的指征

下列情况可考虑去除种植体：

1，种植体周围骨缺损大于种植体长度的50％；

2，骨缺损涉及种植体的孔洞结构；

3，种植体周围骨严重缺损，其形态不利于骨再生修复（如一骨壁袋）；

4，骨在短时间内迅速破坏（如在正常负载之下的1年之内）；

5，治疗无效者。第15页/共29页第十五页，共30页。种植体的外科治疗

种植体外科治疗技术是基于牙周骨缺损外科治疗的基础上的。

在种植体周围病的外科治疗前后，抗菌素的应用十分重要。常用的抗菌素是强力霉素和甲硝哒唑。也可根据实验室的细菌敏感试验来决定用哪种抗菌素。第16页/共29页第十六页，共30页。

种植体周围骨缺损的类型

一型中度的骨水平吸收，伴有轻度的骨垂直骨缺损。在这种情况下，种植体种植后的颊舌（腭）牙槽嵴通常较薄；同时也是种植体周围骨破坏的早期表现；

二型中度至严重的骨水平吸收，伴有轻度的垂直骨吸收；三型轻度至中度的骨水平吸收，种植体周围伴有中度的环形垂直骨缺损；

四型中度的骨水平吸收，伴有严重的环绕种植体周围的垂直性骨缺损；颊舌侧大部骨板消失。通常这种种植体在种植后的牙槽骨骨板较薄。第17页/共29页第十七页，共30页。

在选择治疗方法应考虑到种植体表面的类型。研究表明，种植体周围炎可引起种植体表面的羟磷灰石吸收，在对羟磷灰石表面进行处理后，仍可持续出现羟磷灰石吸收现象。总之，在这方面研究尚无得出结论时，对具有羟磷灰石表面的种植体的种植体周围病的治疗应尽量采用保守疗法。钛种植体很少或没有表面的吸收，只要能控制种植体周围的炎症，外科治疗是首选。第18页/共29页第十八页，共30页。1，种植体周围修整术（resectivetherapy）

目的：1)消除盲袋；2)改正不合适的骨形态，种植体表面的清理；

适应症：1)小于中度的骨水平吸收；2)小于3mm的垂直骨吸收；3)较轻的一或二骨壁袋缺损；

方法：类似于牙周的翻瓣术。需要注意的是，种植体周围炎的肉芽组织只附着于骨组织上，而不与种植体的表面附着。用牙周器械修整不规则骨缺损；术中要避免手术金属器械与种植体的接触。种植体表面的处理方法：首先用含有细小摩擦颗粒的高压汽雾清理种植体表面，时间少于60秒钟，大量生理盐水冲洗，用过饱和枸橼酸处理种植体表面30秒钟，其主要作用是去除种植体表面的细菌产物，随后用生理盐水冲洗，缝合。第19页/共29页第十九页，共30页。2，种植体磨光整形术（implantoplasty）

是上一步的继续。目的是对种植体表面进行抛光，以减少菌斑附着，更重要的一点是创造一个便于病人自洁的环境，自我控制菌斑在暴露的种植体表面的附着。如羟磷灰石喷涂表面的种植体，当周围组织破坏，种植体的冠方暴露于口腔。这时就必须对暴露的种植体部分进行所谓的整形术。用高速金刚钻磨去粗糙的表面，并进行磨光。但注意，这种方法禁止在骨成形术的过程中进行，也不能在骨组织再生的时间内进行，因为脱落的金属颗粒会影响骨组织的再生。第20页/共29页第二十页，共30页。3，种植体周围组织的再生治疗（peri-implantregenerativetherapy）

再生治疗的目的也是消除盲袋，但是通过骨再生来达到这一点的。与牙周引导组织再生技术一样，在口腔环境与缺损修复部位用膜屏障隔离，可促进缺损部位的组织再生。在可拆除修复体的种植体中，首先应在术前的4－6周拆除修复体。其目的是：局部清洁，消炎，使种植体周围的软组织较健康的增殖，覆盖种植体并与种植体建立新的附着。这样，在进行种植体周围组织再生术时就可有足够的、相对健康的软组织去封闭伤口。第21页/共29页第二十一页，共30页。下颌前牙四棵种植体，盲袋深，周围软组织增生及炎症明显第22页/共29页第二十二页，共30页。手术6个月前去处种植体上部结构，局部治疗，全身抗菌治疗一周，恢复相对健康的软组织床。第23页/共29页第二十三页，共30页。术中翻开，可见3棵种植体骨不同程度丧失处理：周围肉芽组织清除；种植体表面喷沙，枸橼酸处理，冲洗，抛光第24页/共29页第二十四页，共30页。膜覆盖第25页/共29页第二十五页，共30页。4个月后去除膜，骨缺损修复第26页/共29页第二十六页，共30页。种植体上部重新修复第27页/共29页第二十七页，共30页。

术后的随访是保证手术效果的另一重要因素。术后的随访在头三个月内要频繁一些，主要是检查菌斑的控制情况，炎症情况，并及时改进患者的自洁能