呼吸衰竭和休克的识别

呼吸衰竭和休克的识别神经损害 神经功能恢复神经损害 神经功能恢复神经损害 神经功能恢复神经损害 神经功能恢复•预料心跳呼吸停止各种原因呼吸衰竭心肺衰竭休克死亡循环恢复呼吸衰竭•临床特点:没有足够的通气W氧合•传统呼衰定义强调动脉血气分析M氐氧血症、高碳酸血症、酸中毒和明显的月市内分流，但其存在一些缺陷。•潜在呼吸衰竭（呼吸功能不全）：呼吸衰竭前有一个代偿期，通过增加呼吸频率（气促）或呼吸深度（呼吸深快）来维持足够的气体交换。表现为呼吸做功增加：呼吸困难、气促、鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征和心动过速。

呼衰的分级潜在呼衰治疗/\1

改善恶化潜在呼衰很可能为呼衰呼吸功能的评价呼吸功能的评价呼吸功能的评价呼吸功能的评价•呼吸频率•呼吸做功•通气量•皮肤粘膜颜色-20-20年龄

新生儿年龄

新生儿1岁1-3岁4・7岁•呼吸频率各年龄小儿呼吸频率呼吸频率（次/分）40-4530-4025-3020-25■14岁

1・气促：肺咅族病非肺咅族病：休克伴代酸、酮症酸中毒、先心病、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全。2.慢而不规则的呼吸（临终表现）：体温过低、呼吸肌麻痹、呼吸肌疲劳和中枢神经系统抑制。3•异常呼吸：呼吸过快或过慢、无呼吸或伴有呼吸做功增加。呼吸做功鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息（上气道阻塞）和呼气延长（下呼吸道阻塞）。通气观察胸廓扩张和听诊肺部呼吸音皮肤颜色和温度心肺功能正常时,粘膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或灌注差时,躯干和四肢皮肤苍白或灰暗,可以出现花纹,手足变凉。•评估肤色时要考虑环境温度。•脉氧仪:有发生低氧血症的高危患儿的氧饱和度监测，但不能得到通气是否足够。

休克定义•休克是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症,它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现。•各种原因致有效灌注不足，组织缺血缺氧，结构功能损書。（祝益民）•各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应不能满足机体代谢需要的一组综合征。（钱素云）OOOO注意:血压未列（樊寻梅）休克的分类•低血容量性休哀(hypovolemicshock)•分布异常性休克(distributiveshock)•源性休克(cardiogenicshock)•梗阻性休克(obstructiveshock)•儿童以 最常见•儿童以 最常见丁氐jil容量"性休克(hypovolemicshock)III•是儿童最常见的休克•病因为低血容量IIIIIIA出血III＞胃肠炎＞多尿＞液体转移至第三间隙布异常性休(distributiveshock)•因外周血管功能异常,导致血液在器官间和器官III的分布异常•因外周血管功能异常,导致血液在器官间和器官III的分布异常•包括:感染性休克过敏性休克神经源性休克

心源性休克(cardiogenicshock)•由于心脏泵功能衰竭”使心输出量和组织灌注不足•如暴发性心肌炎,严重心律失常等休克分期（血压正常）（血压降低）:细胞.亚细胞和分子水平的结构和细胞代谢功能异常,对治疗不起反应,最终死亡休克的评估当心功能不全导致器官灌注不足时即发生休克。此时,机体不能输送足够的代谢基质和除去代谢产物,导致无氧代谢、乳酸堆积、细胞受损,发生心血管衰竭、多脏器功能不全,随后死亡。评估指标包括心率、血压和体循环灌注。心血管参数之间的关系全身血驾担力 、r/..血压一厂心匍蚤-丄呦川必目血压一L心率『代偿 外周血驾動「—可蜩川別ffi

心率最大代偿年龄正常（次/分）最大代偿（次/分）U7个月14D(35-205)22D3月T岁139CJ00-170)219岁刘(60-140)75(60-100)1ED

心率过快的不良后果血压•血压取决于心输出量和体循环阻力。早期代偿性血管收缩时，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。当这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征。即使轻度的低血压也必须快速积极处理。心血管系统

低血容量休克血液动力学反应

体循环灌注•脉搏评估：中央动脉和外周动脉搏动强弱存在差异时,可以是环境温度寒冷使血管收缩所致或是心输出量降低的早期体征。•皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。当心输出量降低时z皮肤从外周开始变凉（指趾端）,然后向近端躯干扩展。休克、发热、或环境寒冷均可引起CRT（毛细血管再充盈时间）延长,>2秒.

中央和远端脉搏的触摸苍白苍白末梢温度毛细血管再充盈时间

毛细血管再充盈时间

意识改变可以表现为：意识模糊、烦躁不安和嗜睡。不能辨认或注视父母,是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现，对痛刺激无反应。持续脑灌注不足或严重低氧血症时,可出现肌张力减退和间歇性屈曲位或伸展位。昏迷患儿可用改良的Glasgow昏迷评分表判断脑损伤的Responsivetoainnresponsive当音有反应）枣痛有反应）書或低血容祜在内lml/kg^7jxWS膀来所存泉反映肾小球滤过;Ifltll流量重要脏器灌注

書或低血容祜在内休克的主要体征•皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷•外周脉搏减弱•毛细血管充盈时间延长（在正常环境温度下）•意识状态的改变•尿少•血压休克早期诊断的线索休克早期诊断的线索休克早期诊断的线索休克早期诊断的线索•容易漏诊，不能以血压降低作为休盖诊断的标准休克中值得注意的几个问题6-离人議只状态一般评估程序体格检查注意事项•脓毒性休克诊断1.感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)：临床表现符合下列6项中3项。(1)意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)；(2)皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫纟甘，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克； 丨 '•(3)心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快(表2);(4)毛细血管再充盈时间n3秒(需除外环境温度影响)；(5)尿量<1ml/(kg.h);• (6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)o感染性休克（脓毒性休克）失代偿期：代偿

期临床表现加重伴血压下降。收缩压V该年龄组第5百分位或V该年龄组正常值2个标准差。即：1~12个月<70mmHgz1~10岁<70mmHg+[2x年龄（岁）],nlO岁<90mmHg休克的治疗液体复苏(1)•Mi•高糖致高渗•休克患儿多有应徼性高血糖•脑•渗透性利尿■低血糖者•纟鑰0.5g/kg•另外途径给与液体复苏 A•第一小时快速输液用0.9%氯化钠溶液，首剂20ml/kg,10-20分钟输完。经评估若循环无改善，继聂用第2剂,第3齐,每剂10〜20ml/kg,最夫量＜40〜60ml/kgo注意:心月市功能、剂量不足•继续和维持输液继续输液用1/2〜2/3张液体z6〜8小时内按5~10ml/(kg.h)输入。维持输液用1/3张液体，24小时内按2〜4ml/(kg.h)输入。可能要维持数日。

有关液体复苏中的几个问题•如在1小时内经3次静脉输注液体总量已达60ml/kg,病情仍无好转怎么办？应①气管插管保护呼吸；②置中心静脉导管监测中心静脉压；③给予正性肌力药物多巴胺15ug/(kg.min)•用什么液体复苏最好?晶体液、胶体液均可。首先是给予液体/选什么液体血以启考虑。•何时停止液体复苏？当出现肝大,肺部罗音,中心静脉压上升,即应停止O

纠正酸中毒强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒主张晚用,少用,慎用开放气道的重要性轻一中度酸中毒不主张用碳酸氢钠重度酸中毒可在维持输液阶段用”使血ph达7.25即可不使用高渗性碳酸氢钠当红细胞比容<30%可输血，使血红蛋S>100g/L即可

血管活性药物血管£舌性药 升压药血管£舌性药 升压药血管£舌性药 升压药血管£舌性药 升压药•低血压儿童液体复苏时首选多巴胺•对多巴胺效果欠佳者可选用肾上腺素或去甲肾上腺素•多巴酚丁胺仅用于心功能不全者•多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍用药时机血舍冒恢具IE弟或畐古IE弟用药时肌:匕充分扩容后CWFPCWPIV(A\P2.Adr厂呂，血容量妙剧至穴昱二【hi二【hi■忌mI芻三弟，仍月时岖諾亘缺色銚須

不同血管活性药的比较适应征肾上腺素多巴酚丁胺有临床症状的心动过缓性休克肾上腺素多巴酚丁胺（包括过敏性休克）低血压 ■心跳呼吸骤停 ■多巴胺小剂量大剂量增加肾脏和内脏血流多巴胺小剂量大剂量增加肾脏和内脏血流低血压血管活性药——多巴胺•药理作用随剂量不同而异• 一增加肾和内脏的灌注,无正性肌力作用,全身血管阻力降低2008年指南不推荐使用…正性肌力作用…增加a受体效应,明显缩血管，减低心肌收缩效应

管活性药-管活性药-一多巴酚丁胺•增加心肌收缩力,持续IV•,持续IV•剂量多•最大不超过血管活性药--肾上腺素0.05-0.2ug/kg.min,小剂畳•兴奋B-受体，有正性肌力和扩血管作用0.5-2ug/kg.min,大剂畳•兴奋a-受体，有正性肌力和升压作用

液体的配制“乘6原则”药名计算方法肾上腺素0.6X体重(kg)二配成100ml液体所需的哗数1rnl/lir相当于0」ug/kg/niin“乘6原则”药名多巴胺多巴酚丁胺计算方法6江体重(kg)二配成100ml液体所需的rngB1rni/hr相当于1ug/(kg.min)对于20-kg患儿持续静点肾上腺素的方剂量=0.6X20=在100ml液体中加入12mg肾上腺素，相当于0.1ug/kg/min剂量静点速度12mg（12支1ml/支）irnl/hr剂量减少10倍液速增加10倍1.2mg（1.2支1ml/支）10mi/hr

胰岛素强化治疗强化治疗指必须通过胰岛素用量途径而将血糖降至正常范围(5~7mmol/L)为目标适应症:应激性高血糖及胃肠外营养所致的高血糖,血糖11.2mmol/L为高危感染的临界值,将血糖控制在〈8mmol/L对疾病恢复有利♦注意事项:胰岛素过量易致低血糖/可造成脑损害肾上腺皮质激素的使用概况用于脓毒性休克,长期来一直存在争议上世纪70年代曾有报告大剂量、短疗程能降低病死□□80〜90年代循证医学硏究证明，大剂量、短疗程不能提高生存率,且可增加二重感染的机会及肝肾功能障碍目前证明：小剂量、中疗程能发挥免疫调节作用，能降低病死率□□硏究证明：脓毒性休克患者伴有肾上腺皮质功能不全者达52%z为使用激素提供了理论依据

小剂量、中疗程疗法 i氢化考的松3〜5mg/(kg.d)快速静脉推注8小时1次甲泼尼龙2~3/mg/(kg.d)分2〜3次给予，5〜7天后每2〜3天减半直到停药 ，□□作用：增加平均动脉压，改善血管阻力/减慢心率,抑制炎性介质，减少炎症。□□•凝血功能障碍和过度炎性反应是脓毒性休克的两个关键环节•围绕这两个环节