全人医疗理念中的医病关系46课件

午安！陳祖裕全人醫療理念中的醫病關係個案回應及討論全人醫學觀生物醫學觀疾病導向重視科學證據強調一致性與共通性以客觀資料作判斷_

以整體結果作為決定依據以科學的正確性作為臨床醫療準則全人醫學觀全人導向科學與人文的結合強調個別性與差異性以客觀資料的主觀選擇作判斷以個人需求作為決定依據以科學及人性考量作為臨床醫療準則台大醫院家庭醫學科案例一某日晚上八時許，一名35歲國中老師被其夫送來急診室，原因是在晚飯時與夫談論娘家狀況，因其夫批評她的家人而大發脾氣，隨後發生頭暈、頭痛、呼吸短促，甚至全身繃緊，意識模糊。你是在急診值班的住院醫師，憑經驗知道病人的問題很可能是所謂的“hyperventilationsyndrome”（因情緒激動而引起有神經精神症狀的症候群，通常不會有生命危險）。但其夫可能因患者跟她吵架後發病而對患者倍感虧欠，在言行上顯得極度焦慮，突然間跪在地上懇求你儘一切力量來救她。你要怎樣跟他說？

答案一不要緊的，等一會就自然會好了。 以後要好好地疼太太，不要再吵架了。 好，讓我來救她吧！ 其他 18572339案例一生物：頭暈、頭痛、呼吸短促，全身繃緊，意識模糊心理：曾大發脾氣，目前意識未明社會：丈夫跟她吵架後極度焦慮案例一後來病人發生抽搐並陷入深度昏迷緊急安排腦部電腦斷層掃描：蛛網膜下出血（subarachnoidhemorrhage），不久即死亡疾病診斷的肯定程度：DefinitediagnosisProbablediagnosisPossiblediagnosis未完全完成診斷步聚之前不能過度預測病情未有確定診斷而病人並未開始好轉前，絕對不能說：「沒關係！」案例二有一位慢性B型肝炎患者接受定期追踪的實驗室檢查發現胎兒蛋白（alphafetoprotein）上升至1,530ng/ml，高度懷疑罹患肝癌。門診安排的超音波及電腦斷層檢查均未發現肝臟腫瘤，於是安排住院作血管攝影。當病人來到病房，身為住院醫師的你，在翻閱病歷時發現那張胎兒蛋白數值為1,530ng/ml的報告單原來是另一位病人的（被誤貼而門診醫師沒有注意到）。你要怎樣辨？

答案二繼續進行檢查，等結果出來再說編造一個理由，告訴他目前不須再檢查，可以回家再驗一次胎兒蛋白，若正常便告訴他前面的檢查有時會做得不準其他539336案例二生物：未得肝癌心理：自認很可能患有肝癌，十分焦慮社會：全家靠他工作糊口，「手停口停」！考量：怎做對他最好？案例二生物：未得肝癌心理：自認很可能患有肝癌，十分焦慮社會：全家靠他工作糊口，「手停口停」！考量：怎做對他最好？坦白告知，儘早回家案例二生物：未得肝癌心理：自認很可能患有肝癌，十分焦慮社會：全家靠他工作糊口，「手停口停」！考量：怎做對他最好？坦白告知，儘早回家難道不怕副作用嗎？案例二醫者三大行為守則勤奮謙虛誠實不管用甚麼方式來解釋，就是不能說謊，否則必須付出更大的代價由跟他關係良好的主治醫師來告訴他案例三一位15歲國中女生因下腹疼痛一天，由母親陪同來門診看病，該生外貌及衣著完全是一個典型的「辣妹」，而母親則是一個保守的婦女。因為子宮外孕和骨盆腔發炎是下腹痛的原因，故必須了解病人是否曾有性行為。在面對這對母女，你要怎麼問？答案三以誠懇的態度來問請母親先去辦別的事，再來問女兒支開女兒，再來問母親其他16106015案例三生物：下腹疼痛一天病史：LQQOPERA身體檢查（理學檢查，physicalexamination）完成上述各項才問月經週期等，最後再決定是否要問性生活史心理：不詳要多了解一些社會：「辣妹」？母親保守？要多了解一些案例三要問到年輕女性的經期、性行為是病史詢問中“reviewofsystems”的一部分—是必要的但無論在任何情況下都不要問得太唐突，以免有「性騷擾」之嫌按部就班地作historytaking，仔細地了解其腹痛的特色確實地作physicalexamination，排除surgicalcondition的可能性到了最後皆段再確認病人曾否有性行為及懷孕的可能性必要時加作懷孕試驗案例四一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入，並回頭吩咐兩個較年輕的男性：「先陪爸在外頭等一下。」然後就向你（門診醫師）說：「家父（指病人）在上週檢查大腸，檢查的醫生說腸子裡長了一個瘤子，看來像是癌症，今天是來看切片的報告，請先告訴我結果。因為家父已經七十多歲，又有心臟病，我們全家都怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千萬不能讓他知道。」你在電腦上查得病理報告是：腺癌。你要怎麼說？案例四生物：大腸癌心理：不詳社會：子女希望隱瞞真相案例四生物：大腸癌侵犯之範圍，是否有轉移評估身體之整體狀況，是否有其他疾病心理：不詳要多了解一些協助心理建設社會：子女希望隱瞞真相表示了解他們的想法告知病人應有的權利病人了解病情的必要性答應會考量病人的身心情況再決定如何告知病人答案五告訴女兒這是燈泡告訴女兒這是內臟問過病人再決定要不要告訴女兒其他279830案例五生物：電燈泡溜入直腸，碎片割破腸壁引起腹膜炎心理：不詳，可能有異物自慰習慣社會：有成年的女兒，其他不詳案例五生物：電燈泡溜入直腸，碎片割破腸壁引起腹膜炎安排緊急手術評估身體之整體狀況，是否有其他疾病心理：不詳，可能有異物自慰習慣要多了解一些心理輔導？衛教社會：有成年的女兒，其他不詳要多了解一些：交友狀況、是否曾受虐案例五其實病人有自慰行為完全是你的臆測，尚未証實那個「東西」是不是電燈泡也有待查証所以，先不要太肯定病人是以燈泡自慰將病人目前的狀況及你的治療計畫列為解釋病情的重點，並告訴她那個「東西」看「似」是電燈泡，但必須在取出後才能確定，至於為甚麼會跑到腹腔內則待病人情況穩定後再查明案例六一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫，還未坐下就丟下一包藥在桌上，這是一種效力甚強的利尿劑。對於老人而言，長期服用很可能會發生危及生命的副作用。而且引起下肢水腫的原因甚多，必須予以詳細檢查。但病人道：「我趕時間，就照這藥開三十天給我就好。」說罷即「識相地」起立離坐往診間外走以等待處方單。你該怎麼辦？

答案六嚴予拒絕照開不誤只開一星期，下週來複診再決定要不要繼續用其他1106957案例六生物：下肢水腫，原因待查；服利尿劑有效，但不知是否有副作用

心理：覺得利尿劑有效，趕時間，希望拿藥就走社會：不詳案例六生物：下肢水腫，原因待查；服利尿劑有效，但不知是否有副作用

病史重新詢問評估身體之整體狀況其他檢驗心理：覺得利尿劑有效，趕時間，希望拿藥就走衛教帶有同理心來勸導及建議社會：不詳要多了解一些案例六要有心理準備可能要花雙倍或更久的看診時間跟隨他出去並請他先回診間立即以最快的速度將病歷從頭到尾看一遍耐心地告訴他你已完全掌握他的病情及用葯狀況，使他覺得你是真正關心他的為他作詳細的physicalexamination，使你更了解他目前的狀況（如有沒有脫水的徵候）說服他接受必要的檢查給予適當的衛教視目前病人的身體狀況決定今次是否要開药案例七一位乳癌患者在手術後接受化學治療，這次是接受第二個療程。在完成病史詢問及身體檢查之後，患者和她的丈夫對你的用心看診十分感激，並且稱讚你是一位好醫師。然後拿出兩瓶藥丸給你看，說是由中藥提煉而來，一種可加強免疫力而有助於殘餘癌細胞的清除，另一種則是具有減低化學治療副作用的效果。患者的丈夫問道：「這些藥是朋友介紹，據說保證有效，但我有些不放心，請告訴我她可不可以吃？」你該怎麼說？

答案七因為自己不懂，不會禁止因為自己不懂，答應幫他問別人吃吃看，有副作用的話便不要再用其他0101333案例七生物：乳癌，在手術後接受化學治療心理：希望有最好的預後，尋求偏方社會：先生協同共同抗癌案例七生物：乳癌，在手術後接受化學治療繼續治療，按照evidence-basedmedicine原則心理：希望有最好的預後，尋求偏方予以支持及表示了解社會：先生協同共同抗癌衛教案例七原則：絕不對沒有充分証實具有療效且安全的治療方法給予正面的意見對於乳癌患者在手術及化療之後，世上應該沒有人知道再加上中藥是否會有幫助就本病例而言，不必去問中醫師案例八半夜，急診室來了一位老先生，一闖進大門即大聲申吟：「哎呀，真要命」原來他是一位攝護腺肥大的患者，三天前因腹痛及腹瀉到腸胃科門診看病，服藥後症狀改善，但解小便卻愈來愈困難。身體檢查發現膀胱脹大，單次導尿導出800cc的小便。雖然老先生已舒服許多，但他仍然十分憤怒，把手中緊拿著的藥袋遞交給你，道：「你看，是不是這些藥害我尿不出來？」你接過藥袋一看，其中果然含有anticholinergicagent，也許就是引起或加劇小便困難的原因。你該怎麼說？答案八告訴他不是藥的問題，是體質問題為了平息病人怒火，告訴他你會幫他告到院長那邊告誠病人，看病時要告訴醫生原有的疾病，才能避免不必要的副作用其他6110822案例八生物：原患攝護腺肥大，服藥引起急性尿液留(acuteurinaryretention)，已導出800cc心理：憤怒（被欺負？自卑？）社會：不詳案例八生物：原患攝護腺肥大，服藥引起急性尿液留(acuteurinaryretention)，已導出800cc注意會否出現post-obstructiondiuresis注意後續的排尿情況衛教心理：憤怒（被欺負？自卑？）要多了解一些多予受到關懷的感覺多予開導，藉時間沖淡憤怒情緒社會：不詳要多了解一些案例八原則：必須誠實告訴他這種藥適用於大多數病人，但的確有少數人會發生這樣的副作用，而且很少會那麽嚴重當然，以後最好不要用這類藥物，並幫他寫一張字條敘述他不能用這類藥物介紹他看泌尿外科醫師（最好還幫他掛號）案例九一名40歲男性病患，在兩個月前因背部受傷服了幾天的止痛藥而發生腹痛及解黑便（上消化道出血的徵兆）。當時他接受上消化道內視鏡檢查發現胃內有許多表淺而細小的潰瘍，而出血經已停止。如胃部沒有再受到傷害，這些細小的潰瘍通常很快便痊癒，若症狀消失便不必再服藥。病人在過去兩個月來每天遵照醫囑服藥，雖然早已沒有症狀，但因為有位醫師告訴他必須服藥四個月（全民健保規定有內視鏡檢查證實的上消化道潰瘍在檢查後的四個月內得處方潰瘍特效藥），所以他今天再來領藥。你該怎麼做？

答案九照開不誤告知不用再服，因為上次那個醫生經驗不足告知不用再服，因為病人體質好，已痊癒了其他139538案例九生物：服止痛藥引發胃潰瘍及出血，經治療兩個月後已癒心理：要再服藥兩個月才會好社會：不詳案例九生物：服止痛藥引發胃潰瘍及出血，經治療兩個月後已癒應可停藥衛教心理：要再服藥兩個月才會好獲取信任解釋可停藥的原因及繼續服藥的結果社會：不詳要多了解一些，看可否成為勸服停藥的助力案例九要有心理準備可能要花雙倍或更久的看診時間要表現得你是關心他，而不是「捨不得」給他開药：多看一看病歷跟他談論他的潰瘍以及身體其他狀況的衛教作完整的physicalexamination以確認無其他異狀告訴他你的治療計畫案例十一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室。此時病人已完全沒有呼吸和心跳，而且身體冰冷，兩側瞳孔亦已放大，顯然死亡已久。但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊：「醫師，快來救救我爸爸」，正在值班的你雖知為時已晚，但仍立即為病人作CPR。在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道：「醫師，請你要救久一些，我爸爸半年前也發生同樣情形，上次的醫師救了很久才救回來，然後就完全好了」經過半小時的急救，完全沒有反應。你請Intern繼續CPR，然後自己步出布簾向病人家屬解釋急救無效，但她的大女兒堅持必須繼續CPR，因為上次救了一個多小時。你該怎麼做？答案十繼續急救到家屬喊停告知救也沒用，不再救了告知救也沒用，答應多救半小時其他2297135案例十生物：死亡心理（家人）：很悲傷，還有一線希望社會：有許多悲傷的家人案例十生物：死亡不必再急救心理（家人）：很悲傷，還有一線希望表示了解他們的心情勿立即澆冷水！一邊急救，一邊以循序漸進的方式解釋已無效社會：有許多悲傷的家人予以安慰案例十救！除非有不救的理由。結論全人醫療的理念嚴守診療原則（臨床判斷/決擇的原則）熟悉疾病診斷的技巧病史詢問、溝通技巧、同理心的運用身體檢查（理學檢查）實驗室檢查、影像檢查醫學倫理醫病關係的建立案例A有一個罹患子宮內膜癌合併肺及骨骼轉移的病人案例A有一個罹患子宮內膜癌合併肺及骨骼轉移的病人因已無法給予有效的積極治療，轉入安寧病房接受臨終照護由於病人深受病痛之苦，要求在斷氣時不要CPR案例A有一個罹患子宮內膜癌合併肺及骨骼轉移的病人因已無法給予有效的積極治療，轉入安寧病房接受臨終照護由於病人深受病痛之苦，要求在斷氣時不要CPR雖然在家人認可後病人已簽署要求DNR的文件，在病人失去知覺之後其夫卻要求轉入加護病房，並且拒絕DNR案例A有一個罹患子宮內膜癌合併肺及骨骼轉移的病人因已無法給予有效的積極治療，轉入安寧病房接受臨終照護由於病人深受病痛之苦，要求在斷氣時不要CPR雖然在家人認可後病人已簽署要求DNR的文件，在病人失去知覺之後其夫卻要求轉入加護病房，並且拒絕DNR你是主治醫師，該怎辦？案例B有一個27歲的男性因猛暴性肝炎住院因情況危急轉入加護病房，並安排肝臟移植案例B有一個27歲的男性因猛暴性肝炎住院因情況危急轉入加護病房，並安排肝臟移植由於肝臟捐贈乃可遇而不可求，眼見病人情況漸差，醫師和家屬都十分焦急心案例B有一個27歲的男性因猛暴性肝炎住院因情況危急轉入加護病房，並安排肝臟移植由於肝臟捐贈乃可遇而不可求，眼見病人情況漸差，醫師和家屬都十分焦急心在家屬苦苦哀求要你儘一切力量救他的時候，你猛然想起醫院剛添置了一台「洗肝機」案例B有一個27歲的男性因猛暴性肝炎住院因情況危急轉入加護病房，並安排肝臟移植由於肝臟捐贈乃可遇而不可求，眼見病人情況漸差，醫師和家屬都十分焦急心在家屬苦苦哀求要你儘一切力量救他的時候，你猛然想起醫院剛添置了一台「洗肝機」他的情況使用這台「洗肝機」極可能沒有幫助，如果以「死馬當活馬醫」尚可一試案例B有一個27歲的男性因猛暴性肝炎住院因情況危急轉入加護病房，並安排肝臟移植由於肝臟捐贈乃可遇而不可求，眼見病人情況漸差，醫師和家屬都十分焦急心在家屬苦苦哀求要你儘一切力量救他的時候，你猛然想起醫院剛添置了一台「洗肝機」他的情況使用這台「洗肝機」極可能沒有幫助，如果以「死馬當活馬醫」尚可一試然而，「洗肝」須自費，每次台幣三十萬案例B有一個27歲的男性因猛暴性肝炎住院因情況危急轉入加護病房，並安排肝臟移植由於肝臟捐贈乃可遇而不可求，眼見病人情況漸差，醫師和家屬都十分焦急心在家屬苦苦哀求要你儘一切力量救他的時候，你猛然想起醫院剛添置了一台「洗肝機」他的情況使用這台「洗肝機」極可能沒有幫助，如果以「死馬當活馬醫」尚可一試然而，「洗肝」須自費，每次台幣三十萬你會建議「洗肝」嗎？案例C有一個58歲的太太由先生（70多歲）陪同來到急診這位太太有些智能不足，都是由老先生來述說病情案例C有一個58歲的太太由先生（70多歲）陪同來到急診這位太太有些智能不足，都是由老先生來述說病情原來她在最近兩個星期感到嘔心和腹部悶脹，在診所看過但沒有進步案例C有一個58歲的太太由先生（70多歲）陪同來到急診這位太太有些智能不足，都是由老先生來述說病情原來她在最近兩個星期感到嘔心和腹部悶脹，在診所看過但沒有進步此時在急診室正忙得人仰馬翻，根本沒空看這種「不急」的病人，於是便勸他們去看門診案例C有一個58歲的太太由先生（70多歲）陪同來到急診這位太太有些智能不足，都是由老先生來述說病情原來她在最近兩個星期感到嘔心和腹部悶脹，在診所看過但沒有進步此時在急診室正忙得人仰馬翻，根本沒空看這種「不急」的病人，於是便勸他們去看門診由於老先生堅持要在急診看病，不肯帶他的太太去看門診，急診值班醫師便給她開了一些腸胃葯回家吃案例C有一個58歲的太太由先生（70多歲）陪同來到急診這位太太有些智能不足，都是由老先生來述說病情原來她在最近兩個星期感到嘔心和腹部悶脹，在診所看過但沒有進步此時在急診室正忙得人仰馬翻，根本沒空看這種「不急」的病人，於是便勸他們去看門診。由於老先生堅持要在急診看病，不肯帶他的太太去看門診，急診值班醫師便給她開了一些腸胃葯回家吃不料，第二天老先生又帶著太太來複診，此時正在急診值班的你該怎辦？疑問待解說明獨特的見解，應該大家分享如果沒有你寫的，不要失望或置身事外如果是有你寫的，不要生氣或不敢再寫對事不對人—忘了是誰寫的老師的意見，不是唯一或必然的答案疑問待解作為一個盡責任的醫師，可能會忽略了自己的家人，特別是女生，在事業與家庭之間常難以取捨，怎辦？醫生若要做到面面俱到，真不是人幹的！做人難，做醫生更難疑問待解西方醫學與健保制度都是從國外引入，如今這兩種東西結合起來，就妄想要跟國外齊頭併進是不可能的。故切勿把國外的制度全盤接收，必須因應國情來加以修改，否則，請些大師來演說或再如何做教改都是徒勞無益。疑問待解醫病關係的惡化完全歸咎於健保制度的不完善及所謂的「病人意識」抬頭疑問待解往日醫師有著崇高的社會地位，現在只有層出不窮的醫療糾紛！我的心中卻有種恐慌……病人是「消費者」，醫生是「服務生」，在顧客永遠是對的前提下，醫師的地位一落千丈，真是令人心寒！疑問待解所謂醫德，就是「醫自己的德」疑問待解醫者要有七分的學問，三分的愛心疑問待解醫生和病人之間的感情要如何拿捏呢？醫病關係中最重要的是醫生能對病人視如己出。疑問待解一、二年級較輕鬆，要趁機會享受一下「大學生的生活」，三年級以後就很難再享受了……討論時間第二組請留下以學號末二位數來分：第二組：02、08、6n+2（n=2~16） =02、08、14、20、26、32、38、44、50、56、62、68、74、80、86、92、98分組毋忘快樂學習cychan@.twF4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaIB+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0zs#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdI6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkS