冠心病的药物治疗定稿课件

第二节

冠状动脉粥样硬化性心脏病

概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉功能性改变（痉挛）

冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病

冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)+冠状动脉粥样硬化病因主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常“三高一低”(2倍)次要危险因素遗传父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格新近研究的危险因素＊纤维蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子减少＊胰岛素抵抗动脉粥样硬化(atherosclerosis)动脉硬化：非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小动脉粥样硬化：上述最常见最重要的一种。局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着两者不是同一概念正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等事件斑块动脉粥样硬化（AS)外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂

不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症

动脉粥样硬化血栓形成（AT）

是进展性系统性疾病进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心

LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低

起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑块破裂血管栓塞栓子形成第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命-6.5years02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5years-8.9years-9.2years+再发心梗

+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗

平均寿命（年数）年数*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中心绞痛

(AnginaPectoris)冠脉与心脏供血室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流

心肌收缩力心率心室壁张力心律失常心肌缺血胸痛

动静脉功能失常O2demandO2supply灌注压血流量侧支循环心肌的氧耗：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定

心脏负荷突然心肌收缩力心率供氧：冠脉痉挛；循环血量突然;严重贫血等

代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积心脏内自主神经的传入纤维末梢

1～5胸交感N节和相应的脊髓段

大脑缺血缺氧疼痛发病机制临床表现（一）症状：发作性胸痛1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。4、持续时间：多3～5分钟5、缓解：休息或含服硝酸酯类（二）体征：无或有HRBP，S3,S4,SM导联改变治疗原则一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。药物治疗：①扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧；②扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧；③调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应；④稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；基因突变因素中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25％以上人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys－504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。

非缺血区缺血区用硝酸酯类前硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管侧枝循环侧枝循环输送血管硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图抗心肌缺血效应：保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，其它心脏保护效应：缺血心肌的电稳定性提高室颤阈，消除折返改善房室传导硝酸酯类药的心脏保护作用临床应用及评价1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。2、在预计可能发作前用药也可预防发作。3、对急性心肌梗死者，以静脉给药.不良反应

1.急性不良反应

扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。2.耐受性①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起；②非血管机制：也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。

β受体阻断药

【药理作用】降低心肌耗氧量：阻断心脏β1-R心率↓收缩力↓→耗氧↓

2.改善缺血区血供:⑴耗氧↓→缺血区血管舒张→血流流向缺血区→↑供血；⑵心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。1.对稳定性心绞痛，β受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。2.对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，β受体阻断药不应单独应用。3.β受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。临床应用及评价注意事项撤药综合症：心绞痛加重可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复长期使用突然停药，病情反跳。通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。

药理作用临床应用优点：①有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；②有强大的扩张冠状动脉作用变异型心绞痛是最佳适应证。对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。③抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰；④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者ACEI类药【药理作用】舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。清除氧自由基，防止脂质过氧化减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成临床应用用于缓解期，稳定期心绞痛二级预防用于心肌缺血的长期治疗冠心病合并糖尿病，心功能不全常用药物：依那普利，雷米普利，吲哚普利抗血小板及抗凝药阿司匹林类：小剂量，肠溶剂，长期使用，主要不良反应：胃肠道粘膜损害，溃疡，出血；二磷酸腺苷（ADP)受体拮抗剂：支架植入用药，氯吡格雷，噻氯匹定，副反应少，价格高；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂：支架植入用药；抗凝治疗：普通肝素有效，可与阿司匹林联用，低分子肝素（LMWH）将取代普通肝素。他汀类对因治疗，调整血脂异常缓解期和稳定期用药安全性高，耐受性好研究证明在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和β受体阻断药2.钙拮抗药和β受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、β受体阻断药和硝酸酯类。受体阻断药与硝酸酯类合用优点：能减少各自的应用剂量能抵消各自所产生的不良反应：1.受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强；2.硝酸酯类缩小受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小介入及手术治疗应严格手术指征及适应症支架植入后再狭窄是最主要的不良反应术式多种，支架多种术后抗凝，抗增生，抗炎症用药介入技术及材料学进步促使其迅速发展二级预防A(阿司匹林+抗血栓+ACEI)B(beta-阻滞剂+控制血压)C(胆固醇+戒烟)D(糖尿病+饮食)E(运动+教育)心肌梗死

MyocardialInfarction定义冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全闭塞，导致的急性心肌缺血性坏死。为冠心病的最严重类型。好发部位：左冠状动脉前降支；左冠状动脉回旋支。分型：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）临床表现1.缺血性胸痛：性质类似心绞痛而更严重，持续时间长，含服硝化甘油不缓解。2.伴发症状：发热、出汗、烦躁不安、濒死感、消化道症状等。3.心衰、低血压和休克：提示病情严重。4.心律失常：频发，多源性室早，室速，传导阻滞，室颤可致死亡5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。6.心电图：特征性改变（略）7.并发症：乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，动脉栓塞，室壁瘤，梗死后综合征等治疗原则越早越好：时间即生命选择溶栓或介入治疗：条件许可，60-90分钟内能够开始球囊扩张，STEMI高危，可疑复发，纤溶禁忌者首选介入治疗；药物治疗：①止痛（哌替啶，吗啡），②溶栓，③抗心肌缺血，④抗心律失常，⑤抗心衰，⑥其它药物吸氧，心电监护，通便等溶栓治疗时间：早期治疗，60-120分钟以内最佳，不超过12h。适应症：多导联ST抬高，左支阻滞，前壁梗死，低血压，心率快；禁忌症：出血倾向及疾病，动脉夹层，严重高血压，颅内占位；常用药物：尿激酶（UK）/链激酶（SK）/重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）辅以阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗再通指征：①胸痛迅速缓解，2小时内基本消失；②ST段迅速下降，；③心肌酶学指标下降，峰值前移：如CK-MB峰＜14h，CK峰＜16h；抗心律失常室性心律失常：室扑或室颤采用非同步直流电复律；频发室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，无效采用同步直流电复律；室上性心律失常：阵发室上速：异搏定，美托洛尔等；注意房颤，房扑用洋地黄效果有限；房室传导阻滞：阿托品降低迷走神经活性，必要时人工起搏抗休克有濒死感的患者，首选吗啡，镇痛，镇静补液：扩充血容量升压：多巴胺，硝普钠，保持有效灌注压；抗炎：糖皮质激素，稳定细胞，改善应激辅助治疗，纠正酸中毒积极为介入创造条件和准备抗心衰降压：利尿，扩血管血管活性药：多巴胺，硝普钠洋地黄效果有限，谨慎使用介入治疗早期（<72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：①肌钙蛋白水平升高②ST段或T波动态改变（症状性或静息性）③糖尿病④肾功能异常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期发生心绞痛⑦不建议对低危患者常规进行介入治疗抗血小板治疗1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月治疗和预防休克休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加