血培养的临床意义课件

血培养的临床意义血培养的临床意义1内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介2Hecticfever(sepsis)atitsinceptionisdifficulttorecognizebuteasytotreat,leftuntended,itbecomeseasytorecognizebutdifficulttotreat.☆痨病热（败血症）在起初辨别起来很困难，但是治疗很容易；☆但现在它已经变为辨别很容易，但治疗十分困难。

-Machiavelli ThePrince,circa血培养的临床意义课件3微生物实验室诊断是最重要的手段之一MariePezzloASMClinicalMicrobiologyProceduresHandbook实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。CalvinStrandBloodstreamInfections微生物实验室诊断是最重要的手段之一实验室必须运用有效的血培养4菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%~90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培5一过性菌血症

（Transientbacteremia）对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：如牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管引产，结肠镜检查污染的外科手术：如经尿道的前列腺切除阴道子宫切除术烧伤感染清创术菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW一过性菌血症

（Transientbacteremia）对6一过性菌血症

（Transientbacteremia）在全身或局部感染的早期，如 脑膜炎 肺炎 化脓性关节炎 骨髓炎 腹膜炎 胆囊炎 小肠结肠炎 外伤感染菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW一过性菌血症

（Transientbacteremia）7持续性菌血症

（Continuousbacteremia） 感染性心内膜炎 感染性动脉瘤 血栓性静脉炎 其它血管内膜感染 伤寒热，波浪热最初几周菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW持续性菌血症

（Continuousbacteremia8间歇性菌血症

（Intermittentbacteremia）脓肿未及时引流： 腹腔 骨盆 肾周 肝脏 前列腺脓肿是不明发热常见的原因菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW间歇性菌血症

（Intermittentbacteremi9定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：发热/体温过低心率加快呼吸加快白血病增多/降低并随着病程发展而发展

败血症：医学综合症

Infection感染

SIRS

Sepsis败血症

Severesepsis定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：

败血症：医学综10

HourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23%+BloodCultures172569%

MortalityHourstoDays*Rangel-Frausta11败血症：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139％非CCU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)败血症：全球和美国全球：1800万病例1.Datamoni12病历1患者，女，72岁。老年、病程短、发病急，2个月内体重减轻20公斤，Bil明显增高６mg/dl、GGT、ALP上升。99年10月18日入院，B超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸，10月22日行PTCD造影：胆管下段癌。拟行手术,置PTCD引流，出现肠液考虑逆行胆道感染病历1患者，女，72岁。1311月7日患者体温38℃，可能病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得药敏结果前采用头孢曲松经验治疗，次日体温正常。11月13日患者突然高热，39.3℃，休克,考虑有器官功能损害，转ICU，采集血液及胆汁细菌培养。细菌室：血培养8.2h仪器报警阳性，立即革兰染色电话报告革兰阴性杆菌并做直接药敏试验：11月7日患者体温38℃，可能病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得14直接药敏试验哌拉西林 6

R替卡西林/克拉维酸 10

R头孢哌酮/舒巴坦 13

R头孢西丁 6

R氨曲南 10

R 头孢他啶 6

R头孢曲松 6

R马斯平 27

S亚胺培南 24

S庆大霉素 6

R 环丙沙星 6

R直接药敏试验哌拉西林 6R15这个病例告诉我们什么？讨论：1.阴沟肠杆菌2.用三代头孢菌素经验治疗3-5天后感染部位分离的阴沟肠杆菌可能高产AｍpC酶。3．这种多重耐药株：马斯平和碳青霉烯类最有效。4.及时送检标本做细菌培养非常重要这个病例告诉我们什么？讨论：16内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介17血液和骨髓正常人的血液和骨髓是无菌的

病原体感染菌血症、败血症及真菌血症等

血液和骨髓正常人的血液和骨髓是无菌的18血培养采血条件体温过高(≥38℃)体温过低（≤36℃)白细胞过多（≥10000/μl），并有核左移现象中性粒细胞过少（≤1000/μl）上述4项中一项或同时发生时，应进行血液培养。血培养采血条件体温过高(≥38℃)19血液采集收集血液作培养时，须特别小心许多微生物，尤其是葡萄球菌属,通常存在于皮肤表面或近表层处，易污染。应作严格皮肤消毒后，采静脉血血液采集收集血液作培养时，须特别小心20静脉采血皮肤消毒方法70%酒精擦拭静脉穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脱碘静脉采血皮肤消毒方法70%酒精擦拭静脉穿刺部位21采血部位采血部位通常为肘静脉对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。采血部位采血部位通常为肘静脉2203060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平03060Time(min)TempChillsBlood23采血时间一般在发热初期和高峰期采集对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采血最好在未应用抗生素之前采血若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采血采血时间一般在发热初期和高峰期采集24每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过5分钟，因为25采血量自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶，儿童1～5ml/瓶手工配制培养基要求血液和肉汤之比为1:5～1:10一份血培养为2瓶，即1个需氧瓶和1个厌氧瓶采血量自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶，26需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？27NUMBEROFSETSWeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983NUMBEROFSETSWeinsteinMP,Re28Cockerill,CID2004Cockerill,CID200429每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集2～3份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺,即2瓶(需氧及厌氧)血培养的临床意义课件30血液培养瓶的选择分离需氧菌------TSB、布氏菌肉汤、释放真空的哥伦比亚肉汤、脑心浸液肉汤中的一种分离厌氧菌------厌氧培养基和不释放真空的哥伦比亚肉汤中的一种。没有一种培养瓶同时适用于需氧菌和厌氧菌--------因此使用两种目的不同的血液培养瓶。血液培养瓶的选择31血培养的临床意义课件32血液培养瓶血液培养瓶33标本运送采血后应该立即送检如不能立即送检可室温保存切勿冷藏。标本运送采血后应该立即送检34BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill,etal.CID2004)血培养瓶应孵育多久？BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（35病例2患儿：男，7岁，04－5－1不明原因发热39-40°C，经验抗感染治疗，包括细菌和病毒，青霉素，强的松，病毒唑，阿昔洛韦，干扰素，地塞，阿米卡星04-5-18：血培养：表葡x3,5-21骨穿（－）04-6-11入北京某家医院，体温39-40°C更昔洛韦，达力欣，去甲万古血培养提示：革兰阴性小球菌7-3马斯平＋阿米卡星联合治疗11d，间断发热。7-13：细菌室终报告未出，患儿双关节疼痛加重病例2患儿：男，7岁，36建议：抽血培养送PUMCH，复查！7-14采血培养1瓶，12h报警一级报告：立即涂片革兰染色镜检

“革兰阴性微小球菌，沙滩样”

建议：抽血培养送PUMCH，复查！37高度可疑：“布氏杆菌”但临床信息证据不足，春节过后未接触羊肉，常喝牛奶？高度可疑：“布氏杆菌”38血培养的临床意义课件39治疗建议：治疗建议：1.WHO推荐：多西环素＋利福平治疗6w

注意：肝毒性，若肝功能异常，去掉利福平

待肝功能正常再加利福平2.多西环素＋庆大霉素或链霉素联合治疗注意耳毒性和肾毒性首选方案1。

治疗建议：治疗建议：407-14采用1.治疗3d体温37°C，第4天体温正常出院7-16：ALT90U/L正常5-40U/L8-2：ALT59U/L8-13ALT34U/L9-6ALT20U/L

治疗费用前后

>52000元<300元7-14采用1.治疗3d体温37°C，第4天体温正常出院41内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介42Candida~50%~60%~60%~5%C.parapsilosisC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataSitesofInfectionSourcesofCandidemia:GUT(skin)

ClinInfectDis2002Candida~50%~60%~60%~5%C.parap43血培养检测败血症阳性百分率（％）Sepsis （败血症） 15-20SevereSepsis（严重败血症）25-35SepticShock（败血症休克） 50–70同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）血培养检测败血症阳性百分率（％）44有临床意义的前10位细菌

(1990-1993):CID1997有临床意义的前10位细菌

(1990-1993):CID45有临床意义的前10位细菌

1.金黄色葡萄球菌2.大肠杆菌3.凝固酶阴性葡萄球菌4.肺炎克雷白菌5.肠球菌属6.铜绿假单胞菌7.肺炎链球菌8.白色念珠菌9.草绿色链球菌10.阴沟肠杆菌血培养的临床意义课件46

前10位血培养分离的菌株（1996－1997）Cockerill,etal.,CID2004

前10位血培养分离的菌株（1996－1997）Cocker47败血症的诊断血培养怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学培养开始经验抗感染治疗败血症的诊断48怀疑感染病人的经验性抗感染治疗

使用广谱抗生素开始抗感染治疗根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状况调整治疗方案怀疑感染病人的经验性抗感染治疗

49经验性抗感染治疗的依据来自医院微生物实验室的流行病学数据：定期制度性的报告药敏谱提供最初抗感染治疗指导经验性抗感染治疗的依据50Shanson,1990经验性抗感染治疗的作用36%患者的得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果64%患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案由于革兰阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要Shanson,1990经验性抗感染治疗的作用51AdaptedfromPhillipsetal.,1990菌血症的结局

OutcomeofBacteremia接受不适当的抗感染治疗死亡-菌血症17%死亡-疾病15%痊愈68%接受适当的抗感染治疗痊愈84%死亡-菌血症9%死亡-疾病7%AdaptedfromPhillipsetal.,52血培养阳性的意义选择正确的抗感染治疗方案纯培养菌株的准确鉴定血培养的直接鉴定调整经验治疗方案停止经验治疗感染性疾病类型的判断正确感染控制方案的使用是否隔离减少医源性感染血培养阳性的意义选择正确的抗感染治疗方案53病例3患者32岁男武汉同济2-10：乏力，气短，胸闷，只能上3楼，自给噻肟，阿莫西林好转，后消瘦，盗汗，后胸背部隐痛，39°C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培养（－），骨穿：粒系反应性增生。CXR：右侧胸膜肥厚粘连，右下肺感染，毛刷瘤细胞和TB（－），右锁骨上肺肿块穿刺病理：化脓性炎症，TB合并感染。泰能，优力欣，阿奇无效病例3患者32岁男武汉同济543-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。4-2：右腋窝，胸骨右侧3,4肋间，右肋弓上方出现包块，胸腔积液；淋巴穿刺：化脓性炎症，抗酸（－），继续抗炎抗劳，无效，并右腋窝淋巴破馈，右侧脓胸。5-14：胸外科病灶清除术，慢性化脓性胸膜炎，停抗劳，用头孢孟多，他啶治疗。6-19：右第三肋间胸骨旁切开引流，脓液：SCN3-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左556-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg,抗劳2个月无效，皮肤窦道，白脓，无臭味放线菌病阿米巴厌氧菌？非典分枝杆菌真菌6-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg,抗567-8：细菌室床边指导采活检组织：找到3根抗酸杆菌，革兰阳性球菌少量治疗建议：环丙，丁卡，克拉仙，强力，TMPco

可能有效，并多药联合治疗。目标治疗：加替＋丁卡＋TMPco＋克拉仙7-14：体温正常，背痛轻，拔胸引流管8-15：分枝杆菌培养（－），食欲改善出院7-8：细菌室床边指导采活检组织：找到3根抗酸杆菌，革兰阳性57病例4患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断为“增殖性脓皮病”，抗炎不详，半年后痊愈，2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。病例4患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大5803-12-3入PUMCH：增殖性脓皮病？芽生菌样脓皮病？

Wegener肉芽肿病？12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养

Pt：17X109/L,WBC12.1X109/L12-8：培养（－），r-球蛋白，IgA,G,M均低。经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来立信，万古霉素12-12：“请细菌室会诊”床边建议：活检组织培养03-12-3入PUMCH：增殖性脓皮病？5912-16号MRSCoN草绿色链球菌放线菌属12-22

内氏放线菌（A.naeslundii）血培养的临床意义课件6012-22：治疗建议：首选青霉素或联合克林霉素，治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目标治疗青霉素＋克林霉素04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。12-22：治疗建议：61内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介62导管相关性血流感染（CRBSI）的血液培养

CRBSI是血流感染最常见原因，死亡率高达12%～35%。由于局部无感染迹象，而且常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的细菌，所以临床很难确诊。导管相关性血流感染（CRBSI）的血液培养CRBSI是血流63CRBSI的相关导管CRBSI的相关导管64估计有10～40万例导管相关性血流感染最高发病率：ICU病区（2.5~30/1000中心导管天）CRBSI导致：住院天数增加:7～24天死亡率增加：增加3～4倍增加治疗费用：大约$40000/生还者流行病学估计有10～40万例导管相关性血流感染流行病学65导管相关性血流感染（CR-BSI）的诊断临床特征：脓、蜂窝组织炎、导管口周围的压痛导管远端的半定量培养（Maki’s法）和其改良法（超声波降解法/冲管法）血培养定量vs常规外周vs管道导管相关性血流感染（CR-BSI）的诊断临床特征：脓、蜂窝组66血培养的临床意义课件67血培养的临床意义课件68血培养的临床意义课件69血培养的临床意义课件70血培养的临床意义课件71CRBSI的诊断方法-1不拔导管情况下判断：CRBSI的诊断方法-1不拔导管情况下判断：72CRBSI的诊断方法-2拔管情况下判断CRBSI的诊断方法-2拔管情况下判断73内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介74小结：临床问题检测菌血症对临床十分重要血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率小结：临床问题检测菌血症对临床十分重要75小结：实验室问题需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率至少应采集2份血培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出遵从CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”小结：实验室问题需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率76

谢谢大家！谢谢大家！77血培养的临床意义血培养的临床意义78内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介79Hecticfever(sepsis)atitsinceptionisdifficulttorecognizebuteasytotreat,leftuntended,itbecomeseasytorecognizebutdifficulttotreat.☆痨病热（败血症）在起初辨别起来很困难，但是治疗很容易；☆但现在它已经变为辨别很容易，但治疗十分困难。

-Machiavelli ThePrince,circa血培养的临床意义课件80微生物实验室诊断是最重要的手段之一MariePezzloASMClinicalMicrobiologyProceduresHandbook实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。CalvinStrandBloodstreamInfections微生物实验室诊断是最重要的手段之一实验室必须运用有效的血培养81菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%~90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培82一过性菌血症

（Transientbacteremia）对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：如牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管引产，结肠镜检查污染的外科手术：如经尿道的前列腺切除阴道子宫切除术烧伤感染清创术菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW一过性菌血症

（Transientbacteremia）对83一过性菌血症

（Transientbacteremia）在全身或局部感染的早期，如 脑膜炎 肺炎 化脓性关节炎 骨髓炎 腹膜炎 胆囊炎 小肠结肠炎 外伤感染菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW一过性菌血症

（Transientbacteremia）84持续性菌血症

（Continuousbacteremia） 感染性心内膜炎 感染性动脉瘤 血栓性静脉炎 其它血管内膜感染 伤寒热，波浪热最初几周菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW持续性菌血症

（Continuousbacteremia85间歇性菌血症

（Intermittentbacteremia）脓肿未及时引流： 腹腔 骨盆 肾周 肝脏 前列腺脓肿是不明发热常见的原因菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW间歇性菌血症

（Intermittentbacteremi86定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：发热/体温过低心率加快呼吸加快白血病增多/降低并随着病程发展而发展

败血症：医学综合症

Infection感染

SIRS

Sepsis败血症

Severesepsis定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：

败血症：医学综87

HourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23%+BloodCultures172569%

MortalityHourstoDays*Rangel-Frausta88败血症：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139％非CCU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)败血症：全球和美国全球：1800万病例1.Datamoni89病历1患者，女，72岁。老年、病程短、发病急，2个月内体重减轻20公斤，Bil明显增高６mg/dl、GGT、ALP上升。99年10月18日入院，B超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸，10月22日行PTCD造影：胆管下段癌。拟行手术,置PTCD引流，出现肠液考虑逆行胆道感染病历1患者，女，72岁。9011月7日患者体温38℃，可能病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得药敏结果前采用头孢曲松经验治疗，次日体温正常。11月13日患者突然高热，39.3℃，休克,考虑有器官功能损害，转ICU，采集血液及胆汁细菌培养。细菌室：血培养8.2h仪器报警阳性，立即革兰染色电话报告革兰阴性杆菌并做直接药敏试验：11月7日患者体温38℃，可能病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得91直接药敏试验哌拉西林 6

R替卡西林/克拉维酸 10

R头孢哌酮/舒巴坦 13

R头孢西丁 6

R氨曲南 10

R 头孢他啶 6

R头孢曲松 6

R马斯平 27

S亚胺培南 24

S庆大霉素 6

R 环丙沙星 6

R直接药敏试验哌拉西林 6R92这个病例告诉我们什么？讨论：1.阴沟肠杆菌2.用三代头孢菌素经验治疗3-5天后感染部位分离的阴沟肠杆菌可能高产AｍpC酶。3．这种多重耐药株：马斯平和碳青霉烯类最有效。4.及时送检标本做细菌培养非常重要这个病例告诉我们什么？讨论：93内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介94血液和骨髓正常人的血液和骨髓是无菌的

病原体感染菌血症、败血症及真菌血症等

血液和骨髓正常人的血液和骨髓是无菌的95血培养采血条件体温过高(≥38℃)体温过低（≤36℃)白细胞过多（≥10000/μl），并有核左移现象中性粒细胞过少（≤1000/μl）上述4项中一项或同时发生时，应进行血液培养。血培养采血条件体温过高(≥38℃)96血液采集收集血液作培养时，须特别小心许多微生物，尤其是葡萄球菌属,通常存在于皮肤表面或近表层处，易污染。应作严格皮肤消毒后，采静脉血血液采集收集血液作培养时，须特别小心97静脉采血皮肤消毒方法70%酒精擦拭静脉穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脱碘静脉采血皮肤消毒方法70%酒精擦拭静脉穿刺部位98采血部位采血部位通常为肘静脉对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。采血部位采血部位通常为肘静脉9903060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平03060Time(min)TempChillsBlood100采血时间一般在发热初期和高峰期采集对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采血最好在未应用抗生素之前采血若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采血采血时间一般在发热初期和高峰期采集101每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过5分钟，因为102采血量自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶，儿童1～5ml/瓶手工配制培养基要求血液和肉汤之比为1:5～1:10一份血培养为2瓶，即1个需氧瓶和1个厌氧瓶采血量自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶，103需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？104NUMBEROFSETSWeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983NUMBEROFSETSWeinsteinMP,Re105Cockerill,CID2004Cockerill,CID2004106每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集2～3份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺,即2瓶(需氧及厌氧)血培养的临床意义课件107血液培养瓶的选择分离需氧菌------TSB、布氏菌肉汤、释放真空的哥伦比亚肉汤、脑心浸液肉汤中的一种分离厌氧菌------厌氧培养基和不释放真空的哥伦比亚肉汤中的一种。没有一种培养瓶同时适用于需氧菌和厌氧菌--------因此使用两种目的不同的血液培养瓶。血液培养瓶的选择108血培养的临床意义课件109血液培养瓶血液培养瓶110标本运送采血后应该立即送检如不能立即送检可室温保存切勿冷藏。标本运送采血后应该立即送检111BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill,etal.CID2004)血培养瓶应孵育多久？BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（112病例2患儿：男，7岁，04－5－1不明原因发热39-40°C，经验抗感染治疗，包括细菌和病毒，青霉素，强的松，病毒唑，阿昔洛韦，干扰素，地塞，阿米卡星04-5-18：血培养：表葡x3,5-21骨穿（－）04-6-11入北京某家医院，体温39-40°C更昔洛韦，达力欣，去甲万古血培养提示：革兰阴性小球菌7-3马斯平＋阿米卡星联合治疗11d，间断发热。7-13：细菌室终报告未出，患儿双关节疼痛加重病例2患儿：男，7岁，113建议：抽血培养送PUMCH，复查！7-14采血培养1瓶，12h报警一级报告：立即涂片革兰染色镜检

“革兰阴性微小球菌，沙滩样”

建议：抽血培养送PUMCH，复查！114高度可疑：“布氏杆菌”但临床信息证据不足，春节过后未接触羊肉，常喝牛奶？高度可疑：“布氏杆菌”115血培养的临床意义课件116治疗建议：治疗建议：1.WHO推荐：多西环素＋利福平治疗6w

注意：肝毒性，若肝功能异常，去掉利福平

待肝功能正常再加利福平2.多西环素＋庆大霉素或链霉素联合治疗注意耳毒性和肾毒性首选方案1。

治疗建议：治疗建议：1177-14采用1.治疗3d体温37°C，第4天体温正常出院7-16：ALT90U/L正常5-40U/L8-2：ALT59U/L8-13ALT34U/L9-6ALT20U/L

治疗费用前后

>52000元<300元7-14采用1.治疗3d体温37°C，第4天体温正常出院118内容败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结内容败血症简介119Candida~50%~60%~60%~5%C.parapsilosisC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataSitesofInfectionSourcesofCandidemia:GUT(skin)

ClinInfectDis2002Candida~50%~60%~60%~5%C.parap120血培养检测败血症阳性百分率（％）Sepsis （败血症） 15-20SevereSepsis（严重败血症）25-35SepticShock（败血症休克） 50–70同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）血培养检测败血症阳性百分率（％）121有临床意义的前10位细菌

(1990-1993):CID1997有临床意义的前10位细菌

(1990-1993):CID122有临床意义的前10位细菌

1.金黄色葡萄球菌2.大肠杆菌3.凝固酶阴性葡萄球菌4.肺炎克雷白菌5.肠球菌属6.铜绿假单胞菌7.肺炎链球菌8.白色念珠菌9.草绿色链球菌10.阴沟肠杆菌血培养的临床意义课件123

前10位血培养分离的菌株（1996－1997）Cockerill,etal.,CID2004

前10位血培养分离的菌株（1996－1997）Cocker124败血症的诊断血培养怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学培养开始经验抗感染治疗败血症的诊断125怀疑感染病人的经验性抗感染治疗

使用广谱抗生素开始抗感染治疗根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状况调整治疗方案怀疑感染病人的经验性抗感染治疗

126经验性抗感染治疗的依据来自医院微生物实验室的流行病学数据：定期制度性的报告药敏谱提供最初抗感染治疗指导经验性抗感染治疗的依据127Shanson,1990经验性抗感染治疗的作用36%患者的得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果64%患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案由于革兰阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要Shanson,1990经验性抗感染治疗的作用128AdaptedfromPhillipsetal.,1990菌血症的结局

OutcomeofBacteremia接受不适当的抗感染治疗死亡-菌血症17%死亡-疾病15%痊愈68%接受适当的抗感染治疗痊愈84%死亡-菌血症9%死亡-疾病7%AdaptedfromPhillipsetal.,129血培养阳性的意义选择正确的抗感染治疗方案纯培养菌株的准确鉴定血培养的直接鉴定调整经验治疗方案停止经验治疗感染性疾病类型的判断正确感染控制方案的使用是否隔离减少医源性感染血培养阳性的意义选择正确的抗感染治疗方案130病例3患者32岁男武汉同济2-10：乏力，气短，胸闷，只能上3楼，自给噻肟，阿莫西林好转，后消瘦，盗汗，后胸背部隐痛，39°C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培养（－），骨穿：粒系反应性增生。CXR：右侧胸膜肥厚粘连，右下肺感染，毛刷瘤细胞和TB（－），右锁骨上肺肿块穿刺病理：化脓性炎症，TB合并感染。泰能，优力欣，阿奇无效病例3患者32岁男武汉同济1313-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。4-2：右腋窝，胸骨右侧3,4肋间，右肋弓上方出现包块，胸腔积液；淋巴穿刺：化脓性炎症，抗酸（－），继续抗炎抗劳，无效，并右腋窝淋巴破馈，右侧脓胸。5-14：胸外科病灶清除术，慢性化脓性胸膜炎，停抗劳，用头孢孟多，他啶治疗。6-19：右第三肋间胸骨旁切开引流，脓液：SCN3-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左1326-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg,抗劳2个月无效，皮肤窦道，白脓，无臭味放线菌病阿米巴厌氧菌？非典分枝杆菌真菌6-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg,抗1337-8：细菌室床边指导采活检组织