2023年急诊医学知识点

急诊医学知识点第一章绪论1、急诊医疗服务体系,EMＳＳ:院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。２、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类:（１）急需心肺复苏或生命垂危患者:要刻不容缓地立即抢救；（2）有致命危险的危重患者：应在5~10分钟内接受病情评估和急救措施；（3)暂无生命危险的急症患者:应在３０分钟内经急诊检查后,给予急诊解决;（4）普通急诊患者:可在30分钟至１小时内给予急诊解决；(５)非急诊患者:可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。３、急诊危重症监护病房，EICＵ4、急诊医学专业的特点：①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫第二章心肺脑复苏第一节心脏骤停与心肺复苏1、心脏骤停,SCA:各种因素所致心脏射血功能忽然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，另一方面为心室静止及无脉电活动PEA。２、心肺复苏，CＰＲ：抢救生命最基本的医疗技术和方法,涉及开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正ＶＦ/VT，以及药物治疗等,目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。３、心脏骤停的因素:5“T”和６“H”☆5“T”：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤心电图类型：室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速正常体温情况下,心脏停搏5分钟后,脑细胞开始发生不可逆的缺血损害心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制,准时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。☆６、现代复苏的三个阶段:基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后解决三个要素：心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压☆7、心脏骤停的典型表现：（“三联征”:意识忽然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失）①大动脉搏动消失（颈、股)；②呼吸停止或开始叹息样呼吸,逐渐缓慢,继而停止；③心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离；④双侧瞳孔散大;⑤意识忽然丧失;⑥面色可由苍白迅速呈现发绀；△⑦可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜,随即全身松软心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。冠状动脉灌注压,CＰP:积极脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持ＣPＰ>15mｍＨg是心肺复苏成功的必须条件。第二节成人基本生命支持基本生命支持,BＬS:涉及人工呼吸、胸外按压和初期电除颤等基本抢救技术和方法。BLS包含了生存链“初期辨认、求救；初期CＰR;初期电除颤和初期高级生命支持”中的前三个环节。归纳为初级：ABCD，A：开放气道;B:人工呼吸;C:胸外按压;Ｄ:电除颤。顺序为：C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。（窒息病人一方面解除气道梗阻，顺序：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压）☆2、心肺复苏流程图：(课本P1０图２－1）开放气道:①仰头抬颏法:患者无明显头、颈部受伤时使用②托颌法:高度怀疑患者有颈椎受伤时使用注意:心脏骤停初期出现的叹息样呼吸(濒死呼吸)是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上,应见胸廓起伏。人工通气方法:①口对口呼吸②对鼻呼吸注意：对于有自主循环(可触到脉搏)的患者，人工呼吸维持在1０~1２次/分，大体每5~6秒给予1次人工呼吸，约2分钟重新检查１次脉搏。☆☆5、胸外按压:①按压部位：在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交接处②按压手法：患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁,一个手掌根部置于按压部位,另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压;使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约４~5cm，频率为≥１00次／分,按压与放松时间相同,放松时手掌不离开胸壁。应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。③按压／通气比:目前推荐使用按压／通气的比例为３0:2，每个周期为５组3０：2的CPR,时间大约是２分钟。④2人以上CPR时，每隔2分钟,应交替做CＰＲ轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率减少。轮换时规定动作快，最佳<5秒,减少中断按压。△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间,中断胸外按压时间＜10秒。△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的因素：①胸腔内压升高②冠脉灌注局限性③脑灌注局限性④ＣO下降电除颤:是救治心室颤动VF最为有效的方法。除颤每延迟1分钟患者存活率下降7％~1０％。①心律分析证实为VＴ/VF应立即电除颤，只做1次电击,之后做５组CPＲ,再检查心律。②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：单相波除颤初次电击能量选择360Ｊ双相波除颤初次能量选择为120～２00J儿童:初次2J/ｋg，之后4J/kｇ心房颤动：单相波2０0J、双相波120~20０J室性心动过速：首剂100J心房扑动：首剂5０~100J△每次电击前后均需做CＰR成人(≥8岁）：5ｍin内的猝死,先除颤，再CPR（30：2,5组）5ｍｉｎ外的猝死,先CPR（3０:2，5组),再除颤儿童（１~８岁）:先CPR（30:2，5组）,再除颤气道异物阻塞与解决气道异物阻塞(FBAO）的表现:①气道部分阻塞：患者有通气,能用力咳嗽,但咳嗽停止时，出现喘息声②气道完全阻塞:患者已不能发言，呼吸或咳嗽停止时,双手抓住颈部，无法通气。解除气道异物阻塞(开放气道，清除异物)：腹部冲击法(Heｉmlｉsh法）:可用于故意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后,双臂环抱患者腰部,一手握拳,握拳手的拇指侧抵住患者腹部,位于剑突下与脐上的腹中线部位,再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。人工通气是溺水复苏的首要措施。对危重症孕妇应采用以下措施防止心脏骤停的发生：①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑也许引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素,并积极解决。对无意识孕妇进行人工通气时应连续压迫环状软骨以防止误吸。孕妇妊娠＜2０周：不应当考虑急诊剖宫产手术；妊娠２0~23周:施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利,但不也许挽救婴儿的生命;妊娠24~２5周以上:急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均也许有利。第五节小儿基本生命支持１、1个月以内：新生儿;1岁以内:婴儿;1～8岁:小儿成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停:心电静息（78%)、心动过缓或无脉性电活动、室性心律（＜10％)小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为３０：2，双人时为１5:２.婴儿推荐是用拍背/冲胸法:1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。高级心血管生命支持高级心血管生命支持,ACLS:通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行,通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。ＡCＬＳ包含了生存链“初期辨认、求救;初期CＰR;初期电除颤和初期高级生命支持”中的后两个环节。（3“D”：除颤、用药、鉴别诊断)归纳为高级:ABCD，A：开放气道；B：机械通气；C:建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药;D：寻找心脏骤停因素。顺序为：C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、Ｂ机械通气、D寻找心脏骤停因素复苏药物的选择给药途径：①静脉途径：中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径:用量是经静脉给药剂量的2~2．5倍③骨髓途径给药时机：应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为:CPR—检查心律—给药—电除颤复苏药物的选择:一线用药：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮二线用药：阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能：①一般检查②Ｘ线检查③血气分析：心脏骤停时血液循环停止,细胞无氧代谢导致酸中毒。假如pＨ＜7．2则应补碱，及时纠正酸中毒;假如PaO2＞60mmHg、PaＣO２<５0mmHｇ应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂；假如PａO2<60mｍHｇ（ＦiＯ2＞２0%）、PaCO2正常或>50mmＨg应考虑机械通气。脑缺血损伤与脑复苏☆☆☆(大题）脑复苏治疗脑复苏治疗原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间;维持合适的脑代谢；中断细胞损伤的级联反映,减少神经细胞丧失；脑复苏治疗措施:①尽快恢复自主循环:尽早CPR和初期电除颤是复苏成功的关键②低灌注和缺氧的解决:脑血流量CBF的重要决定因素:a、动脉血压：应当积极解决低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗b、脑血管阻力：脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反映性。通常情况下，维持PａCO2在35~40mｍHｇ是安全和合适的。③体温调节:监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度），假如患者出现体温过高或发热,应给予退热剂或通过物理降温方式积极解决。④血糖控制:积极解决高血糖，除非有低血糖发生,应避免输注含糖液体。⑤抗癫痫⑥深低温和头部选择性降温治疗等☆☆生命链：尽早发现心跳骤停并启动急救程序↓尽早ＣPR,着重心脏按压↓尽早除颤↓有效的高级生命支持↓综合的心脏骤停后治疗呼吸困难概述呼吸困难，dysｐｎea:患者自觉“空气局限性”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷,临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重者表现为端坐呼吸、发绀等。呼吸困难分类（课本P１9213-１)病因分类:肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病临床特点临床表现起病方式：忽然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见)随着症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状呼吸困难类型(病理生理学分类)：①吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。②呼气性呼吸困难:多见于支气管哮喘及CＯPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。③混合性呼吸困难:见于重症肺炎，肺间质纤维化,大量胸腔积液和气胸。④潮式呼吸和间停呼吸:见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。体位改变：①端坐呼吸:见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期②平卧呼吸:见于COPD、肺间质纤维化③端坐或前倾位缓解疼痛:见于急性心包炎患者辅助检查X线胸片动脉血气分析血常规、生化检查心电图、超声心电图肺功能检查鉴别诊断(课本P193~19４表13-２)呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病:器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病治疗原则保持呼吸道通畅:开放气道；清除气道内分泌物及异物;存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药纠正缺氧：选择合适的氧疗支持疗法病因治疗△五、急诊快速评估与解决流程（课本Ｐ1９５图1３-１）细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音,正常胸片:考虑过敏、气道痉挛鼾音,胸片渗出灶:考虑肺炎、胸水呼吸轻音,似有胸痛：考虑肺栓塞、心绞痛,神经—肌肉性或中枢神经源性疾病呼吸不规则，创伤:严重气胸、血胸~第六节（了解)（课本P1９5~208）发热☆重点:重要概念：急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉发热的急危重症发热的快速评估与经验性治疗第一节概述发热,fevｅr：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高(口腔温度>３７.3℃、直肠温度>37．6℃)过热，hypertｈermia：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常,体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。正常人体体温范围：口腔温度:36．３～3７.2℃直肠温度：约高0.3~0.5℃(直肠温度最准确）腋窝温度:约低0.2~0.4℃4、正常人体温存在生理变异（一般波动范围≤1℃）：２4小时内下午体温较上午高；剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高;妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。☆5、病理生理机制（课本P１43表10-1图10-1)外源性致热原不能直接透过血脑屏障,而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢临床表现☆一、热度（腋温）低热:３7．3～38℃;中档热度:３8．１~39℃;高热：３9．1℃~40℃；超高热:4１℃以上热程☆（一)急性发热:病程在2周以内,分为：急性感染性发热、急性非感染性发热、因素不明的急性发热☆（二)长期发热：体温升高连续２～３周以上，分为：病因明确的慢性发热、长期不明因素发热FUO☆FUＯ:发热连续3周以上,体温>38.５℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查未能明确诊断者。FUＯ病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者（５~１0%)热型☆1、稽留热：体温连续于39~４0℃,达数日或数周,２４h内体温波动<l℃,常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒。☆2、弛张热:体温在24小时内波动达2℃以上，且均在正常水平以上，常见于脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热。△3、波状热：体温数日内逐渐上升至高峰,后渐下降至常温或微热,不久再发，波浪式起伏，常见于布鲁菌病。△4、回归热：高热期与无热期各连续数日，周期性交替，常见于回归热、何杰金病。△5、不规则热:发热连续时间不定,变动无规律,视为不规则热,常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。△间歇热:疟疾、急性肾盂肾炎马鞍热:登革热发热时相及特点体温上升期高温连续期体温下降期鉴别诊断病史（病程、时间快慢、热型、用药史、随着症状、基础疾病、旅游史)发热特点:诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇或连续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、呕吐、腹泻;尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛诊治通过:药物、剂量、疗效一般情况:精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便其他：传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游体格检查①体温②脉搏:体温每升高1℃,心率增长约15次/分;☆相对缓脉：见于伤寒、布氏杆菌、钩端螺旋体感染、药物热、军团菌、鹦鹉热；绝对缓脉:病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病③呼吸:体温每升高1℃,呼吸频率增长约2~4次/分；明显增长：肺炎、代谢性酸中毒、呼吸系统感染、休克④血压：SBP＜9０mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注⑤神志:意识障碍(重症感染),特别是老年人△皮肤粘膜:皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、弹性、温度、色泽、压疮头颈部：中耳炎、鼻窦、眼底镜检查(念珠菌、结核菌感染、感染性心内膜炎、SBE、弓形虫病、白细胞增多症)、咽部、扁桃体、颈部：淋巴结、肿块、甲状腺、颈项强直(脑膜炎)胸部：肺部听诊(干湿性啰音）、心脏杂音、摩擦音腹部：腹膜炎体征、Muｒｐhy征、右下McBｕrney点压痛、肝区、肾区叩击痛、肛检（粒缺肛周脓肿)、盆腔、脾脏四肢骨骼:丹毒、长骨或脊柱压痛（骨髓炎或骨肿瘤)、关节红肿热痛（结缔组织病)、软组织感染辅助检查①血、尿、粪常规检查、肝肾功能、胸部X线或CT、脑脊液（必要时腰穿）②病原学检查:标本的革兰染色和培养、抗原抗体(支原体、军团菌、肝炎病毒、Ｇ或GM实验、出血热抗体等)、肥达氏、PPD等③腹部CT检查或超声检查（胆囊炎）:怀疑胆道感染、复杂性尿路感染、腹腔脓肿、阑尾炎、盆腔炎等④血沉、C反映蛋白、降钙素原(反映患者感染和炎症限度的指标);免疫球蛋白和Ｔ细胞亚群分析(评价免疫功能)；生化检查（评价机体状态和其器官功能);血气分析四、鉴别诊断（课本P１48~1４９表10－3表10-4)病因按有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热。(一）感染性发热:各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染;不管是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热(二）非感染性发热：①无菌性坏死物质的吸取:机械性、物理或化学性损害：大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反映等；②抗原—抗体反映：结缔组织病、药物热、风湿热、血清病等③内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进④皮肤散热减少:如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热⑤体温调节中枢功能失常:物理性：热射病;化学性:氯丙嗪血液病：淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病变态反映及结缔组织病：风湿热、药物热、ＳLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Ｓtiｌl病实体肿瘤:肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌理化损伤：热射病、大手术、创伤及烧伤神经源性发热:脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其他:甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风急诊解决☆一、急诊快速评估①发现危重症:体温>４１℃、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱和度<９0%、血压显著下降、器官功能障碍②老年或伴有慢性基础疾病患者出现发热：多为呼吸系统、胆道、泌尿生殖系统、皮肤软组织的重症感染疾病；年轻或既往体健者出现发热:传染病(上呼吸道感染、肾—出血热、流脑/乙脑、恶性疟疾、H5N1流感肺炎)、热射病、中毒性或感染性休克☆二、经验性治疗①体温>41℃:积极降温(物理降温、非甾体类药物）②休克:积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测③呼吸衰竭:机械通气;头颈部软组织感染可导致气管压迫,必要时建立人工气道④抗生素:窄谱抗生素(明确病原体）、广谱抗生素(不明病原体)⑤留取标本：血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液⑥去除感染源:胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术△退热剂的应用:应审慎使用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断物理降温也可作为紧急降温措施△糖皮质激素的应用:发热病人中滥用激素的现象非常严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断长期应用加重原有的感染性疾病长期应用诱发二重感染一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素△抗菌药物的使用:滥用抗生素的直接后果是导致经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重，可在采用各种培养标本后经验性抗菌治疗*诊断性治疗当病因一时难以查明时,可进行诊断性治疗,期待获得疗效而做出临床诊断；诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物；剂量应充足并完毕整个疗程,无特殊因素不得随便更换实验药物。第十四章第二节急性胸痛☆重点:胸痛的快速评估及急诊解决掌握急性心肌梗死、积极脉夹层和自发性食管破裂临床特点概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉,约占急诊总数的５%。急性胸痛是一些致命性疾病的重要临床表现,如急性冠脉综合征ACS、积极脉夹层AD、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。病因及鉴别诊断（课本Ｐ221表14-3）胸痛常表现为范围广、性质不拟定，由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维,不同脏器疼痛会产生类似的特性及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。胸痛的重要因素多来自胸部疾病：①胸壁疾病:带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤②胸、肺疾病：肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌③心血管疾病：急性心肌梗死、积极脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病④纵隔疾病:纵隔炎、纵隔肿瘤⑤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气☆（二）快速评估及急诊解决１、不明因素胸痛应尽快送至医院2、病史采集和体格检查3、监测:呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图(1-2ｈ后复查)4、胸部Ｘ线或CT（平扫或增强CＴＰA、ＣTAA）５、血常规、TNI(T)/CK-MB/DＤ二聚体6、急性冠脉综合征ＡCS:ＭONA再灌注（溶栓、PＣI和CAＢG)７、积极脉夹层：止痛、降压、手术、介入８、食管破裂:手术9、肺栓塞:溶栓、抗凝１０、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流临床表现1、发病年龄：青年(气胸、胸膜炎)，４0以上(ACS、肺癌）2、胸痛部位:①急性冠脉综合征ＡCS:多位于心前区与胸骨后或剑突下,疼痛常放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部;②积极脉夹层：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；③带状疱疹:胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛；④肋骨骨折：局部剧烈压痛、呼吸受限；⑤气胸、胸膜炎和肺梗塞：多位于腋前线与腋中线附近,如累及肺底和膈胸膜,则疼痛可放散于同侧肩部；⑥食管及纵膈病变:胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时加重;⑦肋骨软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起,局部皮色正常,压痛,咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重3、胸痛性质:①急性冠脉综合征AＣＳ：绞窄性重压窒息感、濒死感;②积极脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛；③肺梗塞：突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀；④带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈难忍;⑤食管炎：烧灼痛;⑥干性胸膜炎：呈锋利刺痛或撕裂痛；⑦肺癌:胸部闷痛、Paｎcｏast癌（烧灼样、夜间重)连续时间：炎症／肿瘤/栓塞/梗塞:连续胸痛心绞痛：发作性,每次不超过30min5、影响因素:①急性冠脉综合征ACS:劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛,休息、含服硝酸甘油可缓解,MＩ无效;②胸膜炎和心包炎：深吸气与咳嗽时加剧;③反流性食管炎：胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重,服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失6、随着症状:①ＡＭI、积极脉夹层、大块肺栓塞:苍白、大汗、血压下降(升高）;②大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞:呼吸困难；③食管疾病:吞咽困难或疼痛问诊要点1、发病年龄2、疼痛特点：起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及连续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式3、随着症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征,ACS：由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后,血小板黏附和聚积在破溃斑块表面,与纤维蛋白原互相结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉堵塞限度的不同分类:①不稳定心绞痛UＡ②非ＳT段抬高心肌梗死NＳTEMI③ST段抬高心肌梗死STEＭI☆（一）临床特点及危险分层临床表现①症状：胸痛或胸部不适；疼痛向肩背、左上肢或下颌等部位放散②体征:注意神志变化,周边灌注状况，出汗情况，肺部啰音,颈静脉怒张，闻及第三心音和第四心音,心音减弱辅助检查心电图ＥCG(课本P223表１４-4）①连续数周或数月仍有ＳT段抬高表白有室壁瘤形成SＴEＭI急性期再度出现SＴ段抬高表白有也许梗死扩展②面向心肌坏死区的导联:病理性Q波；SＴ段抬高呈弓背向上型；T波倒置,往往宽而深，两肢对称背向心肌梗死区的导联:R波增高，ST段压低,Ｔ波直立并增高③☆超急期:异常高大、两肢不对称的T波☆急性期：数小时后,ST段迅速抬高，弓背向上,与直立的T波连接;数小时到2天内出现病理性Q波，R波减少，7０－80%病理性Q波永久存在△亚急性期:不进行治疗干预,ＳT段抬高连续数日至2周左右,逐渐回到基线水平,T波则变得平坦或倒置△慢性期：数周至数月以后,T波呈V形倒置，两肢对称,波谷锋利,T波倒置可永久存在,也可逐渐恢复④（V1-V4)T波深倒置:冠状动脉前降支高度狭窄初期心肌标志物(课本Ｐ224表14－5）肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物心肌标志物是诊断NSTEMI的重要指标△磷酸肌酸同工酶（ＣK-MB）峰值前移(14h以内），说明溶栓治疗后梗死相关动脉开通,适于诊断再发心肌梗死超声心动图缺血区域：心肌收缩运动减退甚至丧失室壁运动异常:射血分数下降心肌受损:舒张功能障碍，E/A比值诊断及危险分层①STEMI：胸痛连续>20分钟,不缓解;ECG特性性演变;心肌标志物升高②NSTEMI:ST段显著压低;心肌标志物升高③UA:心肌标记物不升高或轻微升高分类：静息心绞痛、初发心绞痛、恶化心绞痛急诊解决院前或转运中解决：生存链“初期辨认求救、初期CPR、初期除颤和初期ALCS”；怀疑STEＭI患者:阿司匹林、1２导联心电图检查初期一般治疗：进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，建立静脉通路,吸氧4L/ｍin使SpO２＞9０%拟定再灌注治疗溶栓适应症:①发病≤3ｈ、不能及时进行介入治疗者，或虽具有急诊PＣI治疗条件但就诊至球囊扩张时间与溶栓开始时间相差>60ｍiｎ，且就诊至球囊扩张时间＞９０ｍiｎ者优先考虑②发病≤12h、不具有急诊PCＩ治疗条件、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEＭI患者③发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高＞0.１mＶ的患者④症状发作后60mｉn内不能进行冠状动脉造影和急诊PCI的再梗死患者(2）溶栓禁忌症①明确近3个月内有颅内出血病史②3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤③活动性出血或者出血素质（涉及月经来潮）④６个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不涉及3h内的缺血性卒中）△4周内内脏出血;3周内进行过大手术；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；创伤(3周内)或者连续>10mｉn的心肺复苏;活动性消化性溃疡；妊娠;脑血管结构异常,如动静脉畸形;颅内恶性肿瘤;痴呆或已知的其他颅内病变；可疑积极脉夹层;慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥1８０mｍＨg或者舒张压≥110mmHg);感染性心内膜炎;目前正在应用抗凝剂(INR水平越高，出血风险越大）；5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史;患者的风险／效益比不利于溶栓治疗,特别是有出血倾向者,涉及严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等;年龄>75岁患者应首选ＰCI(中国人群的出血性卒中发病率高），选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量再灌注治疗：①溶栓治疗②介入治疗③外科手术△病史和查体:胸痛开始的时间、意识、肤色、出汗、紫绀、颈静脉、两肺湿性罗音检查：心电图、心肌标志物监测:心电、血压、SPO２、疼痛的限度药物：MＯNA＋氯吡格雷、溶栓恶性心律失常的防治：充足止痛和镇静、β受体阻断剂、胺碘酮、电复律、心肺复苏器官功能支持：氧疗、机械通气、IABP沟通与会诊：病情、治疗方案、心脏科、ＩCＵ、胸外科积极脉夹层积极脉夹层，AＤ:血液进入积极脉中层形成的夹层血肿,并沿着积极脉壁延展剥离的危重心血管急症。*未经治疗的AD，发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡,约70%二周内死亡，约90%一年内死亡,年龄高峰为5０~７0岁病因及病理分型病因①高血压与动脉粥样硬化：80%患者有高血压②特发性积极脉中层退变③遗传性疾病:马方综合征④先天性积极脉畸形⑤创伤⑥积极脉壁炎症反映病理分型Sｔａnfoｒd分型：Ａ型：无论夹层起源于哪一部位累及升积极脉B型:夹层起源于胸降积极脉且未累及升积极脉Dｅbakey分型:Ⅰ型起源于升积极脉并累及腹积极脉Ⅱ型局限于升积极脉Ⅲ型起源于降积极脉:ⅢA型未累及腹积极脉;ⅢB型累及腹积极脉☆（二)临床特点及诊断临床表现：多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛,80%有高血压病史分支动脉闭塞：①冠状动脉(心绞痛或ＡMI）②颈总动脉、肋间动脉、椎动脉(脑或脊髓缺血）③腹积极脉(剧烈腹痛）④肠系膜上动脉(腹痛、便血）⑤肾动脉（腰痛、血尿、AＲＦ）累及积极脉瓣：急性积极脉瓣关闭不全破入体腔：心包、胸腔、食管、腹腔压迫症状:①头臂干、左锁骨下动脉:双上肢血压明显差异②左侧喉返神经：声带麻痹③上腔静脉：上腔静脉综合征④颈胸交感神经节：Horneｒ综合征体征：２0%的患者可有周边动脉搏动消失;根据夹层位置及变化会出现不同体征辅助检查：EＣＧ:心肌缺血或心肌梗死表现胸部X线平片：积极脉影增宽CT扫描:积极脉双管征积极脉Dopｐler:真、假腔状态及血流情况积极脉关闭不全心包积液积极脉弓分支动脉的阻塞积极脉MＲA：从任意角度显示夹层真、假腔和累及范围积极脉DSA：“金标准”急诊解决急救处置:行气管插管、机械通气，若发生心脏压塞应急诊开胸手术止痛:吗啡，止痛是降压的基础内科治疗(控制血压):硝普钠、乌拉地尔、ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶克制剂ＡCEI外科治疗:人工血管置换术；支架植入自发性食管破裂病因：食管腔内压力骤增①70%-８0%的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后，暴食、饮酒后发生者多见②用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重③食管病变，特别是引起食管远端梗阻性病变,肿瘤、食管贲门失弛缓症④颅内疾病时或颅脑手术之后△发病机制①内外两层肌肉之间缺少筋膜层②无浆肌层保护，直接被纵隔胸膜覆盖③食管下段的平滑肌排列不规则④毗邻器官较少,且位于负压状态的胸腔内⑤内压忽然增强时薄弱的下段容易破裂⑥食管下段偏左，食管破裂多发生在左胸☆（二）临床特点及诊断初期症状:剧烈呕吐后忽然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛,吞咽或呼吸时加重，可伴呕血、呼吸急促、皮下气肿、血压下降随着症状:高压使空气、消化液、食物残渣通过食管破口进入纵隔,穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起纵隔气肿、纵隔感染、液气胸、脓胸、中毒性休克、MODＳ并发症Ｘ线胸片：液气胸（胸腔积液)+纵膈气肿，口服水溶性造影剂经食管破裂口逸入周边组织或胸膜腔胸腔穿刺：淀粉酶增高胸液常呈酸性，具有食物残渣、口服亚甲蓝后引流出蓝色胸液鉴别诊断：①自发性气胸②急性心肌梗死③肺栓塞④积极脉夹层⑤胃肠穿孔急诊解决１、一旦确诊,立即手术2、注意事项:①充足冲洗胸腔破口②禁食、连续胃肠减压③空肠造瘘(肠内营养)④术后连续胸腔闭式引流⑤抗生素⑥防治MODS急性意识障碍昏迷昏迷,coma：意识障碍的严重阶段，表现为意识连续的中断或完全丧失,对内外环境不可以结识,由于脑功能受到高度克制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反映异常或反射活动异常的一种病理状态。发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑的能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱→脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退→昏迷昏迷的因素(课本P1６0表12-１）①脑功能失调②全身性疾病：全身性感染疾病;内分泌性疾病;内科疾病；水电解质紊乱;中毒；物理因素及缺血缺氧性损害③脑局灶病变：颅内病变（颅内感染;脑血管病；颅内占位;脑外伤;颅内压增高)临床表现（课本P16１表12-2)①嗜睡②意识模糊：保持简朴的精神活动，定向力发生障碍③昏睡④昏迷:浅昏迷；深昏迷昏迷限度的判断昏迷限度疼痛刺激反映无意识自主运动腱反射对光反射轻度++++中度强刺激可有很少减弱或消失迟钝深度————诊断与鉴别诊断病史及症状病史采集：①起病的缓急②有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等③有无引起昏迷的内科疾病④短暂昏迷的有无癫痫病史⑤过去曾否发生昏迷体格检查体温：①发热：感染：脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症中枢性高热:蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗：脑干病变单侧性寒战而无汗:深部脑出血中暑、甲状腺危象发热无汗:阿托品中毒②体温过低：低血糖休克严重感染巴比妥类(镇静安眠药物）、ＣO、乙醇中毒甲状腺、垂体功能减退下丘脑后部病变:不出现寒战、血管收缩,反而出汗呼吸酒味：酒精中毒烂苹果味:糖尿病酮症氨味：尿毒症腐臭味或肝恶臭:肝性脑病大蒜味：有机磷农药中毒脉搏①减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等)、药物中毒②加快:高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病(预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物(可卡因、阿托品)血压①正常血压②血压升高:高血压脑病、脑出血、颅内压增高、尿毒症③血压减少：各种休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药、成瘾性药物中毒神经系统检查①脑膜刺激征②脑局限性病变：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫;病理反射③眼部征象:a瞳孔双侧缩小：脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶克制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧散大:濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、ＣO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等一侧缩小:脑疝初期、眼交感神经麻痹（Ｈornｅr征)一侧散大：颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔b眼姿和运动ｃ眼底视乳头水肿或视网膜出血:急慢性高血压、糖尿病、尿毒症、颅内压增高蛛网膜下腔出血:玻璃体膜下出血严重视乳头水肿（长时间颅内压增高所致):颅内肿瘤、脓肿等占位性病变一般检查皮肤黏膜:有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等全身检查:①头颈部：有无皮肤外伤、眼、耳、口、鼻②胸部：心肺病变可致神经系统并发症③腹部:肝脾肿大、腹水、腹肌紧张④脊柱、四肢：肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞辅助检查1、血生化检查:尿素氮、肌酐升高——尿毒症血氨、转氨酶升高——肝性脑病血糖升高、血和尿酮体阳性——糖尿病酮症血糖明显减少——低血糖昏迷２、脑脊液检查：（了解颅内压力改变、有无颅内感染、出血情况)血性脑脊液：脑出血或蛛网膜下腔出血脑脊液混浊：细菌性脑膜炎３、特殊检查:CTMRIPET脑血管造影放射性核素显影昏迷的诊断流程△注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等采用紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环迅速作做出病因诊断诊断依据:病史及症状体格检查一般检查辅助检查①有神经系统症状，结合病史判断②有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断③无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断(六)鉴别诊断①木僵：常见于精神分裂症患者②闭锁综合征：有眼睑活动(闭眼、睁眼及眼球垂直运动），不能言语,四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动③晕厥：忽然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持,并能不久恢复的一类临床综合征。多由大脑血液灌注局限性引起。分:神经反射性、直立性、心源性、神经性④精神克制状态:常见于癔症或受严重精神打击，起病忽然,对外界刺激无反映,神经系统检查正常四、急诊解决(课本Ｐ1６５图1２-4)急救解决；并发症治疗；病因治疗;其他治疗△格拉斯哥昏迷量表(课本Ｐ1６6表1２－４）△脑死亡标准:对外界刺激无任何反映;无反射活动;无自主性活动；依靠连续人工呼吸及机械通气；脑电图长时间静息急性腹痛☆重点:掌握腹痛的诊断思绪，危重症腹痛的类型特点及急诊解决熟悉腹痛的发生机制及腹痛的分类了解腹痛的常见疾病的临床特点和治疗概述（一）发病机制(熟悉)致病刺激→痛觉感受器→传入神经纤维→痛觉中枢→传出神经纤维①内脏痛：多由消化道平滑肌痉挛或强力收缩,管壁忽然扩张,强烈化学刺激及脏器缺血等作用于内脏传入神经末梢产生冲动所致。定位模糊的弥漫性钝痛多为内科疾病,无需手术治疗②体性痛:脊髓性感觉神经分布:壁腹膜、肠系膜、系膜根部、膈肌（A、B神经纤维传导：丘脑→大脑皮层)锋利、定位明确的局部疼痛多为急腹症，需手术治疗③牵涉痛：放射痛:来自C纤维的内脏痛,与A纤维短路,诱发相应皮肤疼痛转移痛:各脏器的Ｃ纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢，形成内脏—内脏反射。常见：阑尾炎的胃痛胆囊疾病牵涉至右肩背部心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎初期疼痛在脐周或胃部,疼痛可转移至右下腹麦氏点急性胰腺炎放射至左腰背部或束带状放射痛☆☆传导神经纤维神经末梢分布传导速度对刺激反映疼痛性质定位性辨认能力内脏痛内脏神经纤维稀疏零散慢不敏感钝痛定位模糊，范围较弥散体性痛躯体感觉神经纤维致密快敏感剧痛准确牵涉痛与病变器官为同一脊髓节段的神经纤维过敏性疼痛固定在特定区域*腹部受双重神经支配，腹痛涉及：腹腔内脏痛、腹壁痛☆（二）诊断思绪一、鉴别腹痛与急腹症腹痛问诊要点：①腹痛部位②腹痛的性质③牵涉痛或放射痛④发作时间⑤诱发因素⑥缓解方式⑦随着症状①腹痛部位＊引起腹痛的腹内病变腹痛部位病变名称上腹痛右上腹急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、右膈下脓肿、肝脓肿中上腹溃疡病穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎初期左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾区病变、脾周边炎、脾梗死、膈下脓肿脐周小肠梗阻、阑尾炎初期、胃肠炎、憩室炎下腹部右下腹阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿孔、肠结核、肿瘤中下腹盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿左下腹左嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌＊引起腹痛的腹外病变腹痛部位病变名称上腹痛右上腹右肺下及胸膜炎、肺脓肿、肺梗死、带状疱疹中上腹心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上腹左肺下及胸膜炎、心绞痛、带状疱疹脐周化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏下腹部右下腹盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变中下腹膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留左下腹盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变全腹疼痛:多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器破裂不定部位腹痛:多见于全身性疾病,如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病等②腹痛性质：腹痛发作的急或慢、轻或重、发作节律；部分疾病自身疼痛的特点发作方式腹痛特点腹痛部位随着症状病情定性也许诊断骤然腹痛（数秒钟内）剧痛难忍(麻醉剂无效)剑突下剑突下偏左后背灼烧感束胸感血管破裂脏器缺血绞窄脏器穿孔动脉瘤破裂心肌梗死胃十二指肠穿孔快速进展性严重并且恒定脐周上腹正中或弥散不定上腹部下腹部恶心恶心呕吐脏器缺血绞窄重度炎症内肠系膜动脉栓塞肠绞窄重症胰腺炎宫外孕稳定进展性持久稳定钝痛右上腹右下腹左下腹食欲不振恶心呕吐恶心呕吐或腹泻腹内感染脏器炎症肝炎、胆囊炎、胆管炎阑尾炎憩室炎间歇性发病绞痛与缓解交替脐周右下腹左下腹腹胀、频繁呕吐停止排便排气梗阻性肠梗阻肾绞痛☆常见典型的腹痛剧烈的刀割样痛、烧灼样痛胃肠道穿孔阵发性绞痛肠梗阻、胆石症,输尿管结石严重、连续性上腹剧痛急性胰腺炎阵发性、钻顶样疼痛胆道蛔虫症撕裂样疼痛积极脉夹层动脉瘤破裂连续、剧烈腹痛伴腹肌板样强直急性腹膜炎*判断腹痛限度应注意：有时腹痛强度与病情轻重并不完全一致:结石、胃穿孔、结肠穿孔腹痛的限度与年龄有关婴幼儿不能自诉，需结合其他症状和体征③牵涉痛:牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性,故对病变部位的判断有一定帮助④发作时间突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔；腹积极脉夹层渐进性疼痛:消化道、消化实质脏器炎症饥饿痛：十二指肠溃疡餐后痛：胃溃疡、胆囊炎、缺血性肠病与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂⑤诱发（加重）因素进食油腻食物后发生：胆囊炎、胆石症暴饮暴食、酗酒有关：急性胰腺炎腹部暴力击打：肝、脾破裂⑥缓解因素胃粘膜脱垂:左侧卧位缓解十二指肠壅滞症：胸膝位或侧卧位缓解胰腺癌:前倾位或俯卧位减轻十二指肠溃疡：进食后缓解返流性食管炎:直立位减轻⑦随着症状发热:腹腔感染或全身性疾病黄疸:肝胆胰疾病腹泻:肠道炎症、肿瘤休克:腹腔脏器破裂、重症胰腺炎恶心、呕吐：腹痛后出现—肠梗阻、伴全身不适—感染、中毒排便：无排便、排气--肠梗阻;多日无排便--便秘；里急后重、脓血便--结肠炎症；血便－-肿瘤、缺血性肠病频繁便意－-盆腔刺激尿频、尿急:泌尿系感染咳嗽、胸痛:肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血局限性血尿:泌尿系统疾病伴阴道出血、分泌物增多：流产、异位妊娠、妇科肿瘤等贫血：腹腔、消化道、阴道等活动性出血贫血性疾病二、拟定急性腹膜炎三、原发病变的性质(三)腹痛患者体格检查顺序:先全身检查,后腹部检查先非腹痛部位，后腹痛部位先轻腹痛部位,后腹痛明显处体格检查①全身情况：体温、呼吸、脉搏、血压神智、病容、表情、体位皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑贫血、黄疸*注意病人的体位:脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和屡屡变换不同位置以求缓解腹痛。腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身,甚至深呼吸都会加重腹痛。面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提醒急性内脏出血。呼吸浅表的病人常提醒病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。②腹部体征:异常隆起，蠕动波，皮肤情况等肌紧张(高龄、肥胖、孕妇,用镇痛剂后),压痛、反跳痛，包块,肝、脾、肾,移动性浊音，肝浊音界，叩击痛,肠鸣音，血管杂音。③直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况④其它脏器:心、肺，肾区，腰背叩痛辅助检查①实验室检查:白细胞计数提醒有无感染红细胞、血细胞比容判断有无腹腔内出血尿中大量红细胞提醒泌尿系损伤或结石