新生儿胆汁瘀积

新生儿肝炎婴儿肝炎综合征婴儿肝病综合征婴儿胆汁淤积症新生儿胆汁淤积症第1页/共34页第一页，共35页。定义

是指在3月龄以内出现的以血中DBil升高为主要表现，伴或不伴肝脾肿大的疾病。TB<5mg/dL时，DB>1.0mg/dL；

或TB>5mg/dL,DB占TB的比例>20%发病率1∶5000～1∶2500。第2页/共34页第二页，共35页。胆汁淤积病因—病变部位根据胆汁淤积发生的部位分为：①胆管性，②肝细胞性，③混合型(一）、肝内胆管疾病持续性--胆汁粘稠综合症、Alagille-Watwon综合症、Caroli病、Byler病复发性--良性复发性胆汁淤积、胆汁淤积伴淋巴水肿（二）、肝外胆管疾病先天性胆道闭锁总胆管囊肿其他（胆结石、胆管自发性穿孔、胆管受压）梗阻性胆汁淤积

（三）、肝细胞疾病

肝细胞性胆汁淤积

第3页/共34页第三页，共35页。肝内胆汁淤积病因（一）、遗传、代谢病氨基酸:酪氨酸血症、高蛋氨酸血症、甲羟戊酸激酶缺乏脂肪：Nicmann-Pick、Gaucher、wolman病、胆固醇酯贮积病糖：半乳糖血症糖、果糖耐受不良、糖原累积Ⅳ型过氧物酶体病：肝-脑-肾综合症、肾上腺脑白质营养不良、橄榄体小脑萎缩内分泌病：特发性垂体功能低下/视中隔发育不良、甲状腺功能低下代谢性疾病：a1胰蛋白酶缺乏、囊性纤维变性、新生儿铁贮积病染色体病：先天愚型、18三体其它：Rotor综合症、Dubin-Johnson综合症（二）、感染中毒

感染细菌感染：尿路感染、败血症、脓毒症病毒感染：CMV、HBV、HCV、风疹、单纯疱疹、肠道病毒等其它：弓形虫、梅毒、结核病中毒：药物、铝、静脉高营养（PNAC）（三）、特发性婴儿肝炎第4页/共34页第四页，共35页。胆汁淤积的后果脂溶性维生素吸收障碍营养不良感染胆汁性肝硬化门脉高压、腹水、出血。肝功能衰竭第5页/共34页第五页，共35页。鉴别是否胆汁淤积——临床特征皮肤黄疸尿液深黄粪便颜色改变（淡黄、白色）第6页/共34页第六页，共35页。鉴别是否胆汁淤积—血生化特征血清总胆红素和直接胆红素增高，DB占TB的比例>20%。反映胆汁淤积的酶增高γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）碱性磷酸酶（AKP）5’-核苷酸酶(5’-NT)第7页/共34页第七页，共35页。TBil和DBil测定时间>2周龄（足月儿），>3周龄（早产儿）>3周龄（母乳喂养）

JPediatrGastroenterolNutr,Vol.39,No.2,August2004第8页/共34页第八页，共35页。病史在评估胆汁瘀积中的重要性黄疸发生的时间及演变（黄疸出现后持续、消退、增加或消退后又复升）黄疸伴随症状（有无发热、恶心、呕吐、纳差、皮疹等）妊娠史、家族史。喂养史、生长发育史、用药史。肠道病史—呕吐和排便，尿色、大便颜色疾病史（尿路感染、败血症、病毒感染）营养来源过量出血第9页/共34页第九页，共35页。体查在评估胆汁瘀积中的重要性神经系统（神志、情绪异常）皮肤（黄疸程度、出血点及淤斑，有无皮疹、抓痕、）营养评价：体重、身高、头围测量。五官检查（有无特殊面容）胸部和心脏检查（心脏杂音）腹部检查（肝脾大小及质地、腹水）观察尿布（粪便颜色黄、淡黄、陶土色。深黄尿）第10页/共34页第十页，共35页。胆汁淤积需进行的检查（初步评估）1、血生化肝功能：总胆红素及组分、白蛋白、ALT、AST、ALP、γ-GT、TBA、总胆固醇凝血功能，血常规（PT、Hb)，血气、血糖、血氨游离甲状腺素、促甲状腺素甲胎蛋白（AFP)、铜蓝蛋白2、病原学检查血、尿细菌培养血、尿CMV－DNATORCH、乙肝全套、梅毒血清学检查3、遗传代谢病筛查血氨基酸、尿有机酸等筛查。尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、4-羟基苯乳酸或血、尿质谱检查4、腹部超声：肝、胆、脾、胰第11页/共34页第十一页，共35页。胆汁淤积需进行的检查（进一步评估）5、基因检测6、持续十二指肠引流（动态观察引流液颜色及引流液胆汁生化检验）7、核素肝胆显像（评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质）8、磁共振胆管成像（有无胆囊，胆总管、肝总管）9、肝穿刺病理学组织学检查（有无胆管增生及门脉纤维化）第12页/共34页第十二页，共35页。胆汁淤积的鉴别诊断凡有下列临床表现应警惕遗传代谢性胆淤：(1)黄疸、肝大或脾大。(2)不明原因的暴发性肝功能衰竭。(3)黄疸伴有低血糖、血氨升高、代谢性酸中毒(4)黄疸伴有反复呕吐、生长发育迟缓者。(5)胆汁淤积伴面部奇特者。第13页/共34页第十三页，共35页。胆汁淤积的鉴别诊断—γ-GT联合TBA低γ-GT低TBA病例→无皮肤瘙痒→原发性胆汁酸合成酶缺陷→胆汁酸质谱、基因诊断低γ-GT低TBA病例→有皮肤瘙痒→PFIC1或2型→基因诊断第14页/共34页第十四页，共35页。胆汁淤积的鉴别诊断—γ-GT联合TBA高γ-GT高TBA病例⑴引流胆汁中磷脂缺乏或降低→考虑为PFIC3型→基因诊断⑵无胆汁→肝病理检查→胆管数目减少→Alagille综合症→基因诊断→胆管增生、门脉纤维化→胆道闭锁⑶伴低蛋白血症、低血糖、血氨高、凝血机制障碍→考虑为NICCD→基因诊断血氨基酸分析第15页/共34页第十五页，共35页。胆汁淤积的鉴别诊断—γ-GT联合TBA低γ-GT高TBA病例→考虑为PFIC1或2型、胆固醇合成障碍等疾病→基因诊断第16页/共34页第十六页，共35页。胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断临床症状胆道闭锁（1）黄疸出现后持续不退（2）粪便白色时间＞15d。（3）肝脏肿大≥3cm,质中或硬者。肝内胆汁淤积粪便黄色，经治疗黄疸消退或随访黄疸消失。第17页/共34页第十七页，共35页。胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断血生化指标胆道闭锁：(1)血总胆≥7mg/dl，直胆≥4mg/dl。(2)γ-GT≥300IU/L肝内胆汁淤积:(1)血总胆＜7mg/dl，直胆＜4mg/dl。(2)γ-GT＜

300IU/L第18页/共34页第十八页，共35页。必须优先关注：胆道闭锁脓毒症或尿路感染半乳糖血症酪氨酸血症甲状腺功能低下Citrin缺陷病第19页/共34页第十九页，共35页。胆道闭锁

首先考虑的理由为：①自然病死率为100%,不治疗很少能活过2岁。②亚洲国家发病率明显高于西方国家。③及时诊断,早期手术可明显改善预后。发病率1∶19000～1∶15000（欧美）

1∶5000（台湾）第20页/共34页第二十页，共35页。胆道闭锁台湾2007—2009年较2004-2006年BA发病率下降。轮状病毒疫苗接种的普及。婴儿粪便颜色筛查卡。

Yi-ChunLin,MD,etal.pediatrics2012;7(2):102-107第21页/共34页第二十一页，共35页。脓毒症或尿路感染造成胆汁淤积原因不明。非常见原因，在新生儿期必须注意。可无典型表现。胆汁淤积随抗生素治疗消褪。第22页/共34页第二十二页，共35页。Citrin缺陷病（NICCD）2001年首次在日本报道,日本发现51种SLC25A13基因突变。我国存在不同于日本独特的突变，中国南方和中部地区发病率高。确诊需要基因诊断。自限性疾病,可通过无乳糖、强化中链脂肪酸的饮食干预。肝移植治疗第23页/共34页第二十三页，共35页。半乳糖血症

在西方国家是重点关注的疾病。我国经典型的半乳糖血症少见，但有其他原因引起的半乳糖血症存在。易并发革兰阴性杆菌感染,可引起腹水、溶血、生长障碍及发育迟缓。避免食用含乳糖或半乳糖的食物治疗。

第24页/共34页第二十四页，共35页。酪氨酸血症有几种不同的酶缺陷可引起。可表现为不同类型：爆发性肝炎、慢性肝病伴或不伴周期性发作，死亡率高。肝癌发生率较高,可伴有神经或肾脏受累。治疗措施:饮食中避免苯丙氨酸和酪氨酸。第25页/共34页第二十五页，共35页。新生儿胆汁淤积症的治疗原发病治疗营养治疗药物治疗手术治疗第26页/共34页第二十六页，共35页。胆汁淤积的原发病治疗针对不同病原治疗感染性疾病。减轻与营养摄入相关的肝病和感染性疾病，避免肠外营养加重对肝脏的损害。第27页/共34页第二十七页，共35页。胆汁淤积的营养治疗糖：易发生低血糖和餐后高血糖。乳糖不耐受者，选不含乳糖配方。蛋白质：推荐量2～4g/kg.d。支链氨基酸配方(肝性脑病)。脂肪：选用含MCT30％一50％的配方，既可保证脂肪的供能，LCT又保证了必需脂肪酸的供给及脂溶性维生素的吸收。维生素、矿物质和微量元素维生素A5000～25000IU／d维生素D(25—0H)400IU／d维生素E25IU／kg.d维生素K25～5mg／kg·d（维生素K1注射剂10mg每周1次口服）元素铁6mg/kg·d锌1mg/kg.d第28页/共34页第二十八页，共35页。胆汁淤积的药物治疗熊去氧胆酸：10～30

mg/Kg.d,口服。促肝细胞生长素：30ug/d加入10%GS100ml静滴，1次/天，疗程2～4周。激素：强的松1～2mg/Kg.d,疗程4～8周。S-腺苷蛋氨酸:500~800mg/d,静滴,1次/天，2周后改为口服维持，剂量同前。

护肝治疗第29页/共34页第二十九页，共35页。胆汁淤积的手术治疗ERCP和内镜下治疗：球囊扩张内镜下约肌切开术和支架术。手术治疗

手术指征(1)黄疽持续不退。(2)粪便白色≥7d。(3)动态十二指肠引流液无胆汁成分。(4)胆超声示肝门纤维块形成。(5)肝病理学检查为胆管增生．门脉纤维化。其中(1)(2)条加(3)～(5)条中任何两条可手术探查。肝移植第30页/共34页第三十页，共35页。总结（一）—不要轻易地诊断母乳性黄疸

任何黄疸>2周要求检查总胆和直接胆红素。进行完整有序评估。感染性疾病代谢性疾病遗传性疾病其它第31页/共34页第三十一页，共35页。总结（二）

早期诊断及转院（<2个月）是最好结局的关键

“2周测试”战略第32页/共34页第三十二页，共35页。谢谢