步态与腰突症

1牵引或侧向弯曲后可矫正的3TLSO治疗，而胸椎侧弯需采用Milwaukee支具治疗。使用TLSO时，应考虑到对儿童胸廓发育的影响。如果选择支具治疗，就应每6个月 脊柱侧弯的矫正主要就是佩戴支具，佩戴支具的具体方法如下：开始佩带时，每天23Green162312如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加5°以上，又需增加佩带时间。大部分病人带支具需直至Risser4石膏）治疗二个月，再更换一次治疗石膏二个月，然后开始支具治疗。 （一）把不该用支具治疗患儿配带支具，如前所述小于10°侧凸仅2．1％首诊20～3020％有发展，所以这类病人应先观察至少半年，再摄片检查如有进展再开始支具治疗，现在发现许多10°左右甚至更小侧凸，即有一些医生和支具商让他们戴着支具。（二）(17岁以上)和已来月215Risser～V人继续花钱配戴，‘劳民伤财’，另一种是在支具治疗过程中侧凸继续迅速发展每年超过5°以上，已证明支具无效，应手术治疗。（三结语：结语：脊柱侧弯的矫正治疗，对于病程病情不同的患者，发挥的作用并不一样。患者可根据自己的病情进展和需求选择合适自己的矫正方式，进行脊柱侧弯的矫正治疗。腰突症常见、多发，治疗方法较多。我在临床推崇系统、规范、整体化的保守疗法并关察到六种步态、七种姿态有协助诊断、疗效评估、指导治疗、参与疗效评定、预防作用的重要意义。一步态端腰步态①动作描述腰部紧张僵硬或连同上身程端提状态行走。②形成机理保护性腰肌、腹肌韧带紧张痉挛使生理弯曲变直，并把身躯向上端提，骶部轻度前移，以减轻躯干对椎间盘的压力，从而减轻神经根的受压。③协助诊断A．端腰步态B．症状C．其它阳性体征D．合并症诊断E．X线片、CT、mRI等F．鉴别诊断（后关节紊乱）④疗效评估A．早期仅僵硬不适感，时机好、疗程短可临床治愈。BC．失治、误治或治疗未彻底端腰步态可长期存在。⑤指导治疗治疗原则：ab：消肿、减压、止痛c：重建腰椎力学平衡d：重视首次发病防止转为慢性期治疗方案：a骨盆牵引床头牵引b推拿手法点穴手法c其它疗法：针灸、火罐中药外用、内用西药物理疗法骶管疗法d压迫马尾神经导致膀胱肌和括约肌功能障碍者立即手术e腰围制动（病轻可不用）f卧床休息g仍有端腰步态存在者继续治疗合并症治疗：a3（不牵引b（200N——300N）c黄韧带肥厚（3个月牵引）d骶髂关节炎（手法）e梨状肌炎（综合疗法）⑥疗效评定（临床治愈）A端腰步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D其它腰突症姿态消失叉腰端腰步态①动作描述双手或单手叉腰并程端腰步态行走。②形成机理在端腰步态的基础上，关节囊炎性水肿、椎管内压力增大的表现。③协助诊断AB（疼痛）CDXCT、mRIE．鉴别诊断（后关节紊乱）④疗效评估A叉腰端腰步态症状重、病情急，但只要诊疗得当，疗效较好。B失治、误治或不规范治疗常反复发病。⑤指导治疗⑴治疗原则：消肿减压为主，重建腰椎力学平衡⑵治疗方案：ABCDEF⑥疗效评定A叉腰端腰步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D姿态消失侧凸步态①动作描述上半身基本端正，腰向左或右侧凸行走②形成机理A腰椎凸向患侧：突出物位于神经根的外上方，突出口开大突出的髓还纳，减少对神经根的压迫，晚期突出物无还纳可能使凸向健侧，使神经根松弛，减少对神经根挤压B腰椎凸向健侧：突出物位于神经根的下内方，便向健侧凸，使神经根的张力减少，减少对神经根的压迫。③协助诊断A侧凸步态B症状C其它阳性体征D腰突症姿态ECT④疗效评估A本阶段症状明显，发病较急，若及时规范治疗，疗效较好B失治误治，可转入慢性阶段⑤指导治疗A治疗原则：解除神经根压迫，消肿止痛B治疗方案：a牵引b手法c激素d其他疗法：针灸、中药外用、物理疗法ef⑥参与疗效评定A侧弯步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D腰突症姿态消失屈腰步态①动作描述上身前屈15°以上行走②形成机理突出物增大，机体保护性屈腰加大椎间隙前窄后宽，有利于椎间盘还纳和黄韧带拉紧，扩大椎管内容积，减轻椎管内压力。③协助诊断A屈腰步态B症状C其它阳性体征D腰突症姿态EX线片、CT、mRI等F与腰椎管狭窄症鉴别④疗效评估A是腰突症保守疗法的关键阶段，失治、误治或诊疗不规范加速腰椎后关节增生退变、关节囊肥厚钙化、侧隐窝狭窄，另致肌肉韧带劳损，特别是黄韧带。B慢性期易转向腰椎管狭窄症C易压迫马尾神经引起大小便失控D规范治疗可临床治愈但疗程加长⑤指导治疗A治疗原则：a减压、解除神经根压迫为主b消肿止痛c重建腰椎力学平衡B治疗方案：a牵引：骨盆牵引床头牵引b手法：人工间歇牵引下手法最佳c中药帖敷、透敷、熏蒸、西药甘露醇为主要辅助疗法d斜拔手法慎重考虑，骶管疗法慎重考虑ef⑥参与疗效评定A屈腰步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D腰突症姿态消失跛行步态①动作描述患下肢脚尖落地后迅速抬起，重心移项健下肢并向前跨小步行走②形成机理为了减少患肢支撑时间，中心需迅速移向健下肢，所以跨步较小，脚尖着地避免神经根被拉紧并避免脚跟震动。③协助诊断A跛行步态B症状（损伤的神经支配区持续麻木）CDECT、mRIF④疗效评估A此阶段多为失治、误治、医源性损伤致使椎管内粘连，椎管内神经根或椎管外神经受压损伤，若不及时治疗神经根或神经恢复较差并且相应神经支配区肌肉萎缩，需综合治疗。⑤指导治疗A治疗原则：a：解除神经根或神经压迫bB治疗方案a骨盆牵引b手法c骶管d针灸参考疗法：efg特别疗法：h⑥疗效评定ABCD6．斜腰趔髋步态①动作描述腰部紧张、僵硬、前挺并斜向一侧，骨盆倾斜，大腿微外旋位行走。②形成机理腰突症保守疗法久治不愈，腰椎间盘突出并钙化，长其压迫神经根，并与椎管内软组织自身调节，使腰椎前凸加大，斜向一侧并使骨盆倾斜度加大，大腿外旋位行走。③协助诊断A斜腰趔髋步态B症状C其它阳性体征D其它姿态ECT、mRI等④疗效评估本阶段多为腰突症保守疗法久治不愈期，保守疗法欠佳。⑤指导治疗二姿态1．坐位疼痛①形成机理坐位时，腰椎间盘上的载荷物是躯干重量的3倍，而活动时还要加上动力性载荷是椎间盘载荷达静态位置时的2倍，载荷通常指压应力、张应力和扭转应力的结合，如果同时腰椎后关节紊乱，关节囊肿胀，抗张应力和压应力下降，而腰椎间盘所受载荷增大，因此坐位疼痛。②协助诊断a坐位疼痛b有或无其它阳性体征c有或无其它步态dCT、mRI等③指导治疗A如果系统治疗后，尽管无其它阳性体征仍需继续治疗B坐位尾骨疼痛者更应慎重治疗④参与疗效评定A坐位无疼痛B其它症状消失C阳性体征消失D步态消失⑤预防作用A急性期避免坐位，恢复期尽量坐位时间不超过1小时B提倡办公椅后倾30°的靠背，有扶手。站起疼痛①形成机理站起动作时腰椎间盘所承受的压力比坐位还高，另外站起时腰肌韧带、腹肌处于紧张状态，使椎管内压力相对增大，部分腰肌也会因劳损而疼痛，小关节遭受挤压也是重要原因。②协助诊断A站起时疼痛B其它症状C阳性体征D步态③指导治疗A站起仍痛，继续治疗B，查清疼痛,以防漏诊，特别是腰3横突④参与疗效评定A站起无疼痛B症状消失C阳性体征消失D步态消失⑤预防作用A急性期卧床B恢复期站起须双脚后移，双手扶大腿上部或扶扶手站起C站起疼痛仍需继续治疗，不能急于投入工作翻身困难或疼痛①形成机理翻身增加神经根对突出物的摩擦，增加疼痛。神经根水肿加重，同时可伴后关节滑膜嵌顿或关节囊水肿，翻身加大刺激，故疼痛。②协助诊断A翻身困难B其它症状C阳性体征消失D步态消失E与单纯滑膜嵌顿鉴别FCT、mRI弯腰拾物受限①形成机理A弯腰会使椎间盘后突增加，进一步压迫神经根或硬膜囊，增加疼痛。B弯腰时椎间盘成为支点。C后关节损伤②协助诊断A弯腰拾物受限B其它症状C阳性体征D步态ECT、mRI③指导治疗A弯腰拾物受限继续治疗B注意后关节的治疗④预防作用恢复期弯腰后再起身的过程中须再屈髖屈膝，双手扶腿，完成起身动作起床疼痛①形成机理多于急性期上身重量的压力作用于椎间盘，加重神经根压迫，增加椎管内压力，故起床疼痛②与单纯后关节滑膜嵌顿鉴别③参与疗效评定A起床疼痛消失B症状消失C阳性体征消失④预防作用急性期应采取保护性起床方法A离开枕头，俯卧在床上B双手双膝撑在床上C然后自然地伸直背部站起来穿衣脱衣受限①形成机理穿衣脱衣时腰部前屈、低头，腰椎间隙前窄后宽，椎间盘后突加重，同时下肢抬起绷紧，神经根被牵拉移位，故受限②协助诊断A穿衣脱衣动作受限B症状消失C阳性体征消失D步态消失E肌电图、CT③指导治疗久治不愈，可能椎管内粘连，疗程长，需综合治疗，但受限必须消除④参与疗效评定A穿衣脱衣动作受限消失B症状消失C阳性体征消失D步态消失咳嗽、喷嚏疼麻①机理分析使腹压增加，加大椎管内压力②协助诊断A咳嗽、喷嚏时，腰部疼痛伴下肢发麻B其它症状C阳性体征DCT③指导治疗A如果咳嗽、喷嚏诱发腰突症，尽快治愈防止转为慢性B如果治疗后咳嗽、喷嚏仍发生腰疼下肢麻继续治疗④参与疗效评定A咳嗽、喷嚏后无下肢麻疼BC⑤预防作用A预防感冒B禁止吸烟C咳嗽、喷嚏时快速抱腹屈髖屈膝。三．概括性总结①腰突症的姿态与步态实质上是功能受限的代偿性保护②姿态多为症状，步态多为体征③姿态与步态贯穿腰突症始终④为了便于讲述才如上排列姿态与步态，临床腰突症姿态与步态可同时、相继出现，而病理进程递增发展⑤科学认识腰突症姿态与步态便于规范、系统、整体化保守疗法⑥需进一步观察姿态、步态与腰椎间盘突出分型的关系⑦做好姿态与步态不同时期患者的心理调节⑧增加腰突症学术成分，扩大宣传腰突症防治的重要性CobbCobb角测量方法Cobb角度测量方法2X第一步倾斜度最大的椎体该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。第二步各做一垂直线。第三步CobbCobbX线正位（A.）和侧位（B.）相是衡量脊柱侧弯的角度的一个标准，以上下弯曲最顶端的两个椎体下缘所成角度，即为Cobb`s角。Cobb<10～20为明显阳性。【第一步：问诊】（1）.具体哪里不舒服，病程的长短（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状放射的区域：①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段②.大腿后外侧————L3/L4段③.放射到小腿————L5/S1段④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂（3）发病的原因地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估【第二步：望诊】（1）.行走的姿态有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前（2）.观察面容多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差（3）.坐位姿态看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩【第三步：专科检查】（一）、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变②.后仰症状加重——椎管内的病变（二）、坐位检查虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。（三）、仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比（1）.形态对比患者双下肢自然伸直，术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。①.正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展②.内收：↗⊙↖或者↗⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张③.外展：↖⊙↗或者↖⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张（2））.长度对比①.正常：等长②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜腰椎间盘突出症（4-5）患者腰椎向右侧屈步僵直向左轻度侧凸右侧腰肌较左侧紧张20°，3020°；4-5棘间压痛（＋、椎旁右1.5cm压痛（＋＋，叩击痛（＋