噎嗝教学讲课

概述一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺。

膈——格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐。

关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——

噎为膈之始，膈乃噎之渐

膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证。

第1页/共27页第一页，共28页。二、范围根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。第2页/共27页第二页，共28页。病因病机病因3、久病年老张景岳《景岳全书》中说：“少年少见此证(噎膈)，而惟中衰耗伤者多有之”，明代申斗垣《外科启玄》：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生”，明代赵献可《医贯》中指出：“惟男子年高者有之，少无噎膈”。2．七情内伤《诸病源候论》：此由忧恚所致。忧恚则气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。并提出“五膈五噎”。明代邵达《订补明医指掌》亦说：“(噎膈)多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，……而病已成矣。”1．饮食不节嗜酒无度，或过食肥甘辛香燥热之品，致使胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。第3页/共27页第三页，共28页。饮食不节脾失健运湿聚为痰七情内伤气失调达气滞血瘀气郁化火久病年老肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃失通降、津液干涸噎嗝二、病机第4页/共27页第四页，共28页。

三、病因病机小结

1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀

交结，阻隔于食道、胃脘而致。

2、病位在食道，属胃所主。

3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。

4、病性：本虚标实。第5页/共27页第五页，共28页。诊查要点一、临床表现1．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3．病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。第6页/共27页第六页，共28页。二、相关检查1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3、CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。第7页/共27页第七页，共28页。第8页/共27页第八页，共28页。晚期食道癌症

第9页/共27页第九页，共28页。贲门失弛缓症第10页/共27页第十页，共28页。食管溃疡第11页/共27页第十一页，共28页。第12页/共27页第十二页，共28页。食道癌钡餐检查第13页/共27页第十三页，共28页。病证鉴别

噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后不良稍差良第14页/共27页第十四页，共28页。辨证论治

一、辨证要点1.辨虚实

实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病第15页/共27页第十五页，共28页。2.辨标本

第16页/共27页第十六页，共28页。辨证论治——治疗原则

初期——治标祛邪气结——理气血瘀——消瘀滋阴润燥痰阻——化痰郁火——降火后期——治本扶正阴虚——滋阴润燥理气化痰行瘀阳虚——补气温阳第17页/共27页第十七页，共28页。辨证论治——证治分类(一)证型痰气交阻证瘀血内结证临床表现主症吞咽梗阻,呕吐痰涎,情志舒畅时稍减,抑郁则加重饮食难下或入而复出,甚则呕吐如赤豆汁次症胸膈痞满,甚则疼痛,嗳气呃逆,或口干咽燥,大便艰涩胸膈疼痛,固着不移，肌肤枯燥,形体消瘦舌脉舌红,苔薄腻,脉弦滑舌质紫暗,脉细涩病机气郁痰阻，通降失司瘀血留蓄,阻滞食道治法开郁化痰，润燥降气滋阴养血,破血行瘀主方启膈散通幽汤常用药郁金砂仁丹参沙参贝母茯苓杵头糠荷叶蒂.生熟地当归桃仁红花甘草升麻第18页/共27页第十八页，共28页。辨证论治——证治分类(二)证型津亏热结证气虚阳微证临床表现主症食入格柜不下,入而复出,甚则水饮难进水饮不下,泛吐多量粘液白沫次症心烦口干,胃脘灼热,便结如羊矢,小便短赤,形瘦,皮肤干枯面浮足肿,腹胀面色晄白,形寒气短,精神疲惫舌脉舌光红，干裂少津，脉细数舌淡苔白,脉微弱病机阴津枯竭,虚火上逆阴损及阳，脾肾俱败治法滋阴养血,润燥生津温补脾肾主方沙参麦冬汤补气运脾汤常用药沙参麦冬天花粉玉竹竹茹芦根甘草芪参术砂仁苓草陈夏姜枣熟地山药萸肉附桂鹿角胶归第19页/共27页第十九页，共28页。辨证论治——先贤论治

程国彭《医学心悟·噎膈》：“凡噎膈症，不出胃脘干枯四字。……是以大、小半夏二汤在噎膈门为禁例，予尝用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃，挟郁者，用逍遥散主之。虽然药逍遥而人不逍遥，亦无益也。”重视滋养胃阴治法，创制了治疗噎膈之名方启膈散及其加减应用，至今依是治疗本病的重要方剂。第20页/共27页第二十页，共28页。辨证论治——先贤论治

《临证指南医案·噎膈反胃》：“其阳结于上，阴亏于下，而为噎膈者，用通阳开痞，通补胃腑，以及进退黄连、附子泻心诸法，上热下寒为治。其肝阴、胃汁枯槁，及烦劳阳亢，肺胃津液枯而成噎膈者，用酸甘济阴，及润燥清燥为主。其液亏气滞，及阳衰血瘀而成噎膈者，用理气逐瘀，兼通血络为主。其胃阳虚而为噎膈、反胃，及忧郁痰阻而成者，用通补胃腑，辛热开浊，以及苦降辛通，佐以利痰清膈为主。其肝郁气逆而为噎膈者，两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃，气不降而为噎膈者，用轻剂清降，及苦辛寒开肺为主。”第21页/共27页第二十一页，共28页。一、改善不良饮食习惯；二、及时治疗食管慢性疾病，防止癌变；三、加强营养；四、加强护理；五、做好心理疏导工作。预防调护第22页/共27页第二十二页，共28页。一、噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。二、病因主要责之于情志内伤,酒食不节等,致使痰、气、血、火郁结食道,狭窄不通；继则郁火伤阴,

生化乏源,而成阴津枯槁之证,病情由实转虚,终则阴损及阳,气虚阳微，病情危笃。三、本病属本虚标实,辨证时当分本虚与标实之别。初期属标实,症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结,久则以本虚为主,见阴亏、气虚、阳微。四、若病情只停留在噎证的阶段,其病轻,预后良好。若由噎致膈,其病重,预后皆为不良。结语第23页/共27页第二十三页，共28页。

一、“噎膈”与“食道癌”不能等同；二、注意顾护津液、胃气，选药以清润和降为宜；

三、祛邪应重痰瘀气热毒；四、及早检查，确定病性；五、久病则变证百出。

临证备要第24页/共27页第二十四页，共28页。病案分析病案:

某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6cm长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药第25页/共27页第二十五页，共28页。谢谢第26页/共27页第二十六页，共28页。感谢您的观看。第27页/共27页第二十七页