特殊工种操作人员体检表完整

特殊工种操作人员体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

姓名性别年龄地址照片既往病史眼科裸眼视力左矫正视力左矫正度数检查者医^师意见签名：右右矫正度数眼病辨色力内科血压mmHg检查者医^师意见签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝厘米性质脾厘米性质其他外科身高厘米体重干克检查者医^师意见签名：皮肤面部颈部脊柱四肢关节体特殊工种操作人员体检表

特殊工种操作人员体检表其他耳鼻喉科听力左耳（耳语）米右耳（耳语）米检查者医^师意见签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉（正常、迟钝）体检结论（医疗机构章）年月日

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期：年月曰姓名性别年龄贴一寸彩照处（体检机构盖章）身份证号码从事工种本工种工龄工作单位联系既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医^师意见（签章）：右：右：矫正度数：其他眼病辨色力耳听力左： （米）其他耳疾右： （米）鼻嗅觉ft7Z身室鼻及鼻窦疾病外科身长（厘米）体重（十克）皮肤医^师意见（签章）：头颈脊椎四肢关节平趾足内科血压毫米汞柱心率 （次/分）医^师意见（签章）：神经及精神肝脾胸部放射线检查医师签章：心电图检查医师签章：体检结论体检单位（盖章）:年月日本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。签名：年月日

特种作业人员体检说明有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；从事登高架设人员无高血压；从事爆破作业人员必须无听觉障碍；肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。注：要求在县级以上医院进行体检。附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）

事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位:单位：体检单位:检查日期:III血常规和白细胞分类尿常规肝功能肾功能微核染色体内林皮III肤科检查眼科检查胸片心电|腹部肤科检查眼科检查胸片心电|腹部B超中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：口口口口口口联系人： ：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□口口口口口口口□口口口口!□口口家庭地址：邮政编码：口口口口口口个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专 07大专08大学 09研究生以上职业照射种类：照射源职业分类及其代号1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3。放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3「其它36

4天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏^采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4£其它4「5其它教育5A兽医学5B科学研究5CM它5D非放射工作职业史起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施放射工作职业史项目年月〜年月年月〜年月年月〜年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量

过量照射史备注既往患病史（包括职业病史）编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归月经史初潮（岁）一 末次月经或停经年龄:周期（天）婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次:，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活中1 工/口乂"（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年豕族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状症 状程 度出现时间

（症状程度：偶有以"士"，较轻以"+"，中等以"++”，明显以"+++"表示。）体格检查项目检查结果项目检查结果内科发育正力型、无力型、超力型皮肤及其附属器脱发、脱毛（部位）营养良好、中等、差出血紫瘢（部位）身高cm皮疹（部位）体重kg干燥（部位）血压（坐位）mmHg脱屑（部位）淋巴结皲裂（部位）色素沉着（部位）色素减退（部位）过度角化（部位）甲状腺多汗（部位）疣状物（部位）皮肤萎缩（部位）溃疡（部位）肺脏指甲其它心脏心率次/分医师签字：耳鼻喉科*听力心律嗅觉其它心音肝脏医师签字：妇

科*脾脏医师签字：心理测试肾脏脊柱四肢神经系统医师签字：*其它医师签字：医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查项目检查结果色觉眼别右左视裸眼远视力近视力远视力近视力力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见

晶体环面及正面图1©1©玻璃体眼底视野*医师签字：注1:*必要时检查注2:眼部检查的要求：使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。实验室检查项目化验结果项 目化验结果血血红蛋白（g/L）T3(nmol/L)*红细胞（X1012/L）内(nmol/L)*血小板（X109/L）TSH(mU/L)*常白细胞（X109/L）分7/rV睾丸酮（nmol/L）*白中性杆状核粒细胞（％）泌其它*细中性分叶核粒细胞（％）士日胞淋巴细胞（%）规分单核细胞（%）外染分析中期分裂细胞数（个）

类嗜酸性粒细胞（％）周血淋巴细胞遗传学色体畸变分析#染色体畸变率（%）嗜碱性粒细胞（%）畸变类型该类型畸变数量其它必要项目*尿常规外观葡萄糖蛋白镜检*其它必要项目*微核浓方法：①常规培养法.②CB微核法分析细胞数量（个）微核淋巴细胞率（％0）淋巴细胞微核率（％0）血液生物化学检查肝功能丙氨酸氨基转移酶（u/L）其它*血清总胆红素（umol/L）其它*其它化验检查痰细胞学检查*肾功能血清肌酐（umol/L）精液常规检查*全身计数器检查*血清尿素氮（mmol/L）其它*血糖（mmol/L）*其它必要项目*（魅佥项目；#上岗前离刘应急醐检查必检，在岗期间施查为选佥；※在潮施查必佥，其它青兄选佥）器械检查项目检查结果检查医师胸部X线摄影（X线号：）心电图腹部B超

肺功能*心功能*电测听*脑电图*（*必要时检查）特殊检查及化验报告粘贴单备注页医师（签字）:职业健康检查结果及处理意见检查日期检查结果处理意见

主检医师（签字）：日期：年月日检查单位（公章）日期：年月日复查日期复查项目复查结果处理意见主检医师（签字）：日期：年月日检查单位（公章）日期：年月日注“处理意见"栏中填写对受检者从事放射工作的适任