慢性充血性心力衰竭

心力衰竭Cliror.弓I趣《肌收缩力下降,不能满足机体代谢的卿耍，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现，是一种临床综合征。为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称为充血性力衰蝎（Congestiveheartfailure）。

流行病学美国每年40万-70万新病人25万人死于心衰100万例次住院•直接医疗费用100-380亿美元

流行病学•慢性心力衰竭日益成为重要的公共卫生学问题•发病率随年龄增加而增长•发病率（美国，男性）50-59岁 8/100080-89岁66/1000

流行病学•冠心病65.85%o30.84%有心肌梗塞史。咼血压36.03%•扩张型心肌病11-97%O

病因基本病因诱因（一）原发性心肌舒缩功能障碍1•心肌病变 冠心病心肌缺血（或）心肌病等。其次心肌炎和其次心肌炎和2•心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性罕见。

心脏负荷过重心脏负荷过重1•后负荷过重2•前负荷过重

心室功能的决定因素心率

心室功能的决定因素心率Chroric 门”-Chroric 门”-<1病理生理•血流动力学改变«UEM•神经内分泌激活•心肌损害和心室重构

Iiroric "血流动力学改变Frank-Starling机制：前负荷增加,室舒张末期容积增加，丿《對1血量及做功量增加.左室舒张末压〉18mmHg,肺淤血.右室中心静脉〉12mmHg,体循环淤血。irorreirorre心肌肥厚•心肌肥厚有助于纠正增高的室壁张另，層弓宣心血收缩力•速度不协调，能量不足神经內分泌激活交感神经系统激活-去甲肾水平增加早期有益：B受体兴奋，心收缩力增加钠水增多有助于脏器灌注持续有害：心率快耗氧量增加前后负荷增加心肌直接损伤作用BBronicCorif+jcTfggrBBronicCorif+jcTfggr-BBronicCorif+jcTfggrBBronicCorif+jcTfggr-ChroricConChroricCon十厂神经内分泌激活肾素-血管紧张素系统激活是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑、肾等重要脏器的血流量，同时增加液体总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。血管紧张素、醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌血管内皮等发生一系列变化,称之为细胞和组织的重塑。

神经内另'22神经内另'22/1—f-Jt-tJL> | tAvVX/1Fk▲r[fjKtZEU\J JJAL吕njjp/jjo精氨酸加心钠肽、M内皮索IWHfCConp—/Wi=IWHfCConp—/Wi=心肌损害和心室重构心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接近球形）。心室重塑的结构基础则是心肌细胞和细胞外基质的变化。CliroricCcngcdf门空彳"二门‘r心肌损害和心室重构•心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞丧矢（抹死与凋亡同时存在）.致心肌细胞数量减少；（2）心肌细胞适应不良性肥大。•人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进

凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即长/宽比例增加，可能参与心室扩张的形成.-千十厂、"+厂（厂、千严（1=CL〈八、CII/rU"厂 」CC “―”、jjoj.IC（,）门f?^：J..vCJ」,• 厂：丨（心肌损害和心室重构心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而由纤维组织取代时称修补性纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。

iroricCon0：打：vt<"心肌损害和心室重构•综上所述，可见心室重塑时心肌功能低下是由于：心肌细胞丧失，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化所致。•心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还远远不甚明了.有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。=2=2=2=2icCoriLVRemodelingPostMlAcuteinfarction(hours)临床演变的各阶段正常无症状正常运动能力正常左室功能无症状无症状运动能力8异常左室功能无症状性左心室功能丕全一正常运动能力异常左室功能代偿性充血性

心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状有症状运动能力44异常左室功能___ChroHTcCongr^：i;v- —力蝎-^Siciassification一•急性心力衰竭/慢性心力衰竭二•左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭三•"夂缩4生和舒张4生丿《力衰竭厂..千十厂、"V广{ /'•“ （-■二厂I八、cII厂、c_厂 j厂巧 —才、v.z]jjoj.IC^Ojjf7c>'J,.vCJj・"：• <.iCr"心功能的分级（NYHA1928年）I级：有心脏病，但体力活动不受卩艮制。II级衰I度）：体力活动轻微受限制,休息时无症状。hi级（心衰II度）：体力活动明辱艮制，轻微活动有症状，休息曳不能从事任何体力活动。IV级（心衰III度）：休息时不能从事任何体力活动。DD级: 有严重的丿《血管疾病的表现DD级: 有严重的丿《血管疾病的表现Ojroric1994年AHA对NYHA的心功能分级再次修订。采用并行的两种分级方案。第一种即上述的评估，如丿《电.四级方案,负荷实验、第二种是客观的第一种即上述的评估，如丿《电.四级方案,负荷实验、第二种是客观的X线、心彩等评估心脏病的严重程度A级:无丿《血管病变的客观依据。B级：客观检查示轻度心血管病变。C级:有中度'《血管病变的客观依据。CliroricClinicalFeatures［临床表现左心衰Left-sidedCardiacFailure1•程度不同的呼吸劳力性呼吸早期,休恵可缓解。(1)(3)难(心源性哮喘)o(4)急性肺水肿。2咳嗽.咳痰一夜间发生，多为白色泡沫样痰,咯血一由于慢J生淤血，肺静脉压增加，导致月市循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。打于月市泡和支气管粘膜淤血所致

打于月市泡和支气管粘膜淤血所致3.心排血量下降的症状脑供血不足一心供血不足一肾供血不足一皮肤供血不足骨骼供血不足头昏、眼花、乏力。心动过速、血压下降尿少。脑供血不足一心供血不足一肾供血不足一皮肤供血不足骨骼供血不足—苍白。 乏^力O体征1肺部湿性罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。豪跆瞬7体征外，心脏扩大，P2亢进及♦♦肝区疼痛。♦♦肝区疼痛。《我rRight-sidedCardiacFailure1.症状♦消化道症状：食欲不振、恶4、呕吐。♦劳累性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰由于左丿《衰的存在，故有呼吸困难。单纟屯右心衰如月市心病、先心病左向右分流也有呼吸困难。JjXJIJ1体征1•颈赠■脉征，肝颈卿脉JjXJIJ1体征1•颈赠■脉征，肝颈卿脉•肝脏增大。•水肿。•基础心脏病的体征。全心衰左心衰+右心衰的症状及体征。

ClHuricCGrjRr.rI；v%« / 「Q[实验室检查Test]x线：观察如下，《影形态，判断病因（梨、革化形）KerleyB线■一幔J生肺淤血的特征性表现肺门蝴蝶状 急片生月市水月中电：诊断意义不大，可帮助发现心律失常。，《彩：客观提供丿《腔大小及瓣膜结构及功育皂情况。估计/《脏功育邑。4.放射性核素检查给/《脏內注射放射4生核素丿《月空內显影，通过收缩末期与舒张末期心室影像计算EF。通过勺己录放射活4生-日寸间曲线计算左室最大充盈率，以反映室舒张功矣皂。5.心-月市吸氧运动试验最大氧耗量(ml/min*Kg),〈20心功能低下。无氧阈值(ml/min*Kg),<14心功能低下

诊断及鉴别诊断^TDiagnosis:症状是诊断心衰童要依据。另U DifferentialDiagnosis:1支代管哮喘2心包积液、缩窄性心包炎3肝硬化腹水伴下肢水肿汨疗旳日旳邂生存率县病残率倉运动能力T生活质量X神经激素变化充血性心衰的发展£单黑那—%*域目曲舜莓席巻•妊娠治疗：纠正加重心衰的因素•妊娠•心内膜炎•心律失常•心律失常•肥胖•感染•高血压•甲亢•感染•高血压•甲亢•体力活动•血栓栓塞•血栓栓塞•饮食过多•药物

JiroricCcmp~J;\门空彳"«z心力衰竭治疗的概念液体潴留尿剂、洋地黄治疗・泵功能障碍一1和血管扩张剂治疗正性肌力药CliroricCon心力衰竭治疗的概念3・神经激素异常交感神经系统一—B受体阻滞剂、a、B受体阻滞剂（卡维地洛）肾素一血管紧张素一醛固酮系统（

RAAS） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂

心力衰竭的药物治疗利尿剂（嘍嗪、潴钾、檸利尿剂）

正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、腓苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、B阻滞剂、醛固酮拮抗剂）辭拮抗剂、抗心律失常药、

iroricCcmp—/"心力衰竭的药物治疗利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）P阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）集合管集合管皮质利尿剂的作用嗟嗪类皮质利尿剂的作用作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收，由于钠•钾交换机制使钾的吸收降低潴钾利尿剂髓质檸利尿剂排钠的同时排钾作用于远曲小管和集合管排Na保K

髓质檸利尿剂排钠的同时排钾"千夕厂、〒严f广(厂、V(-■水二厂丫"•，厂、II/rC■广」CV—”,JjorIC(/)jj⑦八丨工JJj/：.厂：丨4 /利尿剂的作用(1)•控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。•应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。•多与一种ACEI或B阻滞剂合用。ironic Jjearj<>"利尿剂的注意事项(2)•旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症,如治疗中出现低血压或氮质血症,应减慢利尿速度。•确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。////ARBARB治疗中肾功能不全的危险。ARBARB治疗中肾功能不全的危险。利尿剂的注意事项(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。•剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加B阻滞剂的危险。•过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和心力衰竭的药物治疗利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）rtj□m□P阻滞剂撤学拮抗剂、抗心律失常药、洋地黄类药物机制:正性肌力作用抑制NA-K-ATP酶。电生理作用:兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张力，降低外周阻力。适应症：中重度心衰，尤其伴心大，心率快者

地高辛•流动力学作用t心输出量t左室射血分数•I左室舒张末期压力•t运动耐量•t利尿排钠!神经激素活性Na-Ca交换Na-KATP酶K+Na+肌丝Ca++收缩性地高辛对神经激素的作用•!血浆去甲肾上腺素•劇RAAS活性!周围神经系统活性!周围神经系统活性•t迷走神经张力

地高辛对心衰发展的作用心衰加重者的％地高辛:0.125・0・5mg/d心衰加重者的％(017■2.0ng/ml)EF<35%NYHAll・lll(地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.RADIANCE0 20 40 6080100天NEnglJMed1993;329:10 20 40 6080100天总病死率50「"/vcnyiuivicu地高辛长期作用•生存率与安慰剂相仿•减少住院次数ChronicCon卩丁厂\£Oiar'“洋地黄(1)•推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和B阻滞剂合用。•也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(P阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。厂厂"UcvrI洋地黄(2)•豔露蠶緩定地高辛剂比其•地高辛能为多数心衰病人所耐受。•长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。

地高辛的禁忌证•绝对禁忌证■地高辛中毒•相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征（未安起博器）-显著的低血钾

缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺瑛酮.异搏定.阿斯匹林彤响地高辛的須E泄.住院病人发生率10・20%。中毒表现：各种心律失常如室早，房室传导阻滞。消化系统症状神经系统症状。OkieCc)Ki^j：v停药（洋地黄和排钾利尿剂药）补钾/苯妥英钠（总量＜300mg）/苯妥英钠（总量＜300mg）禁用电复律心力衰竭的药物治疗利尿剂（嗟嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）rtj□m□P阻滞剂撤学拮抗剂、抗心律失常药、非洋地黄类正性肌力药物•拟交感胺■儿茶酚胺B-激动剂•磷酸二酯酶抑制剂•氨力农•米力农Enoximone•Piroximone

B-受体激动剂的分类激动剂DoxaminolXamotero!

ButopaminePrenalterolTazolol激动剂B2激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolRimiterolTretoquinolTerbutalineSoterenolCarbuterolFenoterolSalbutamolSalmefamolQuinterenol混合

多巴胺

非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率•小剂量较安全•仅用于顽固性心衰•不用于慢性心衰的治疗

非洋地黄类正性肌力药物•由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。•长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。

iroricCcmp—/"心力衰竭的药物治疗利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）P阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）动脉扩张作用动脉扩张作用血管扩张剂的分类静脉为主硝酸酯动静脉均扩张静脉为主硝酸酯钙拮抗剂

a■阻滞剂

ACEI钾通道激活剂硝普钠动脉为主脐苯达嗪

硝酸酯的血流动力学作用1■扩张静脉小力血大船充室壁肺心室扩张冠状动脉心肌灌注心输出量扩张动脉心输出量启贾荷其它硝酸酯对心功能的影响运动时间,秒n=244—-JJansenWetalMedWelt1982;33:1756100J治疗前首剂4周5•单硝酸异山梨酯20mg/8hNEnglJMed1986;314:1547 NEnglJMed1986;314:1547 月NEnglJMed1986;314:1547 NEnglJMed1986;314:1547 月硝酸酯对生存率的影响病死率VHefT-1安慰剂(n=273)—勺11）城堀旳1呵Nn期给药过程中药物作用减小"•所有的硝酸酯均可产生耐受性•呈剂量依赖性•停药后24小时内消失•避免耐受性产生的方法■使用最小的有效剂量

硝酸酯的禁忌证•对硝酸酯有过敏史•低血压(<80mmHg)•AMI伴有心室充盈压减低•妊娠早期z缩窄性心包炎z颅内高压Z肥厚型心肌病

硝酸酯的临床应用■肺充血•呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难•充血性心衰伴有心肌缺血Ill•急性充血性心衰和肺水肿Ill」门\丿」门\丿J・丨二 Cc门厂「V叭f『「话""Q」门\丿」门\丿J・丨二 Cc门厂「V叭f『「话""Q硝酸酯和胖苯达嗪

对慢性心衰的治疗指征(1)•几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或胖苯达嗪。•对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实)o心力衰竭的药物治疗利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛曲酮牯挠剂）P阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）ACEACEI血流动力学作用ACEACEI血流动力学作用•扩张动脉和静脉-田外周血管阻力和血压

-!心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力2 4 6 8 10 121416 1820QuinaprilHeartFailureTrial 2 4 6 8 10 121416 1820QuinaprilHeartFailureTrial 国JACC1993;22:1557 用ACEI对心衰治疗的益处•抑制心梗后的左室重构•减缓慢性心力衰竭的发展-m生存率也住院率-改善生活质量•与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速O•无耐受性ACEI改善症状（心功能）的作用100不需增加其它治疗者的百分数（％）95」继续Qflinapril治养n=114p<0.00180」停止Quinapril,改用安慰剂n=110NYHAIHIIACEI对生存率的影响0・&安慰剂0死亡概率0CONSENSUS%NEnglJMed1987;316:1429p<0.00104C0.00203020.12 3 4 5 6 7 8 9 101112月ACEACEI对生存率的影响ACEACEI对生存率的影响=0.30安慰剂n=2117%

病死率%

病死率n=4228无心衰症状EF<35SOLVD（预防）NEnglJMed1992;327:685%

病死率%

病死率n=2589CHF-NYHAIMII-EF<35SOLVD（治疗）NEnglJM1991;325:293病死率%10卡托普利n=1115安慰剂病死率%10卡托普利n=1115安慰剂n=11162爍cPR哪I I3 430n=2231AMI后3・16天EF<4012.5--150mg/daySAVENEnglJMed1992;327:669ACEACEI应用指征ACEACEI应用指征•所有因左心室收缩功能不全(LVEF<35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-1,除非有禁忌症或不能耐受o•LVEF低而无心力衰竭症状者使用

ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。ACEI应用指征•适用于慢性心衰的长期治疗•一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗（如收治于Icu中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人）虽然临床试验提示所有的ACE虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过

大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂

ACEI：禁用或慎用•曾有致命性不良反应•血管性水肿•无尿性肾衰•妊娠•低血压(SBP<80mmHg)•血肌酉干水平明显升高(>3mg/dL)•双测肾动脉狭窄高血钾(>5.5mmoI/L)

ACEI的不艮反应•与其作用机理有关-低血压-高血钾--高血钾-血管神经性水肿■干咳■肾功能不全-味觉障碍-味觉障碍•蛋白尿•与其化学结构有关-皮疹-中性粒细胞减少白细胞减少-肠胃不适

心力衰竭的药物治疗利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛曲酮牯挠剂）P阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用血管紧张素II的作用肾素血管紧张素原—血管紧张素IJ ACE其它途径一血管紧张素IIAT1受体受体拮抗剂4受体AT2AT1

AT2AT1受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersartantelmisartan竞争性、选择性地阻断AT1受体L管紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI-样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。心力衰竭的药物治疗利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛曲酮拮挠剂）P阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）醛固酮抑制剂螺旋内酯醛固酮醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁.肾脏）•Na+潴留•H20潴留水肿•胶原堆积•K+排出•Mg2+排出*心律失常纤维化

-心肌

-血管醛固酮抑制剂禁忌证•高血钾•重度肾功能不全•代谢性酸中毒

醛固酮拮剂螺内酯可能降低IV级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。LJiroric心力衰竭的药物治疗•利尿剂（廛嗪、潴钾、襟利尿剂）•正性肌力药（地高辛、非洋地黄）•神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、耕苯达嗪）酮拮抗剂）•卩阻滞剂•其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）

心血管肾上腺素能受体•肾上腺素能受体调节心脏、

血管、支气管和胃肠道平滑肌张力。a肾上腺素能受体a1和a2•P肾上腺素能受体B!和B2・f・—亠心血管肾上腺素能受体刺激血管平滑肌a!受体-►血管收缩。刺激中枢神经系统a2受体-►抑制蓝斑反射弧T外周血管扩张。刺激X受体T心率增快,心肌收缩力增强。刺激B2受体-►血管扩张,支气管、子宫和胃肠道平滑肌松弛,肾素释放。交感神经系统长期激活的不良作用1・心肌细胞功能障碍和死亡2・心肌缺血心律失常心率增快血浆去甲肾上腺素水平较高者,远期病死率更高。JjJj（丿JjJj（丿Tcns交感传出冲动增加T心脏交感活性t肾脏+血管交感活性心肌肥厚+死亡，血管收缩扩张，缺血+心律失常钠潴留B-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用•抑制儿茶酚胺的心脏毒性I神经激素的活性心率•抗高血压和抗心绞痛作用•抗心律失常作用•抗氧化作用•抗增生作用B-受体阻滞剂的分类•选择性阻断®i受体:

•美多心安•比索洛尔•非选择性阻断@1和@2受体•普蔡洛尔阻断®1和®2受体和〈1受体•卡维地洛JjJiJ交感神经活性美多心安普荼洛尔卡维地罗心脏毒性VV-z]JJOJ.]＜， 「卡维地落对左室重构的作用VV-z]JJOJ.]＜， 「卡维地落对左室重构的作用治疗前治疗治疗前治疗4个月后 Lowesetal(1999)治疗前治疗治疗前治疗4个月后 Lowesetal(1999)室壁厚度(cm)1-1J r-治疗前治疗4个月后左室质量(g)左室射血分数(%) 维地洛—安慰剂*与安慰剂比，p<0.01"与治疗前比p=0.0001Chroric 二厂’sp阻滞剂对症状的作用（症状中至重度）研究药物症状/自我感觉LVEF运动耐量PRECISE卡维地洛改善t中性MOCHA卡维地洛改善t中性WoodleyBucindolol改善T中性Fisher美多心安改善t中性Metra卡维地洛改善T次极量fOlsen卡维地洛改善T中性Krum卡维地洛改善T次极量fMDC美多心安改善T极量fCIBIS比索洛尔改善T■Cohn卡维地洛改善T中性

■千夕厂 V厂'（ /'•千k厂.”f厂彳".厂■.II/ru•一广 J—*1 —”fJJOJ.I=（,）JJ”.1 • ••八 厂丨卩阻滞剂对症状的作用（症状轻度）试验名称药物症状/自我感觉LVEF运动耐量ANZ卡维地洛中性T中性Colucci卡维地洛改善TRESOLVD美多心安■T中性

B阻滞剂治疗心衰临床试验

对临床症状和心功能的作用•卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindoloL安慰剂对照。•常规治疗基础上加用P阻滞剂，对患者症状和临

床状况产生有益的长期作用，左室射血分数提高。•中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。•轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少MERIT-HF MERIT-HF 美多心安 6_20月 死亡减少35%,试验提前终止。MERIT-HF MERIT-HF 美多心安 6_20月 死亡减少35%,试验提前终止。B阻滞剂治疗心衰临床试验对病死率和住院需求的作用:美多心安和比索洛尔试验名称 药物病例数时间 结果MDCRESOLVD美多心安美多心安12-18月死亡或心脏移植的需要减少34%24周死亡减少MDCRESOLVD美多心安美多心安12-18月死亡或心脏移植的需要减少34%24周死亡减少54%，对住院需求无影响比索洛尔比索洛尔641264723月死亡减少20%,心衰住院减少34%16月 死亡减少34%,心衰住院减少32%,试验提前终止。('I*乡十j(~' ( ("j千严 \ \ ；Q |Ida_广 jU ―B-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响试验名称住院原因住院病人相对危险减少安慰剂卩阻滞剂MDC与心衰有关的住院37%28%24%CIBIS1与心衰有关的住院28%19%32%ANZ所有原因住院58%48%23%USCarvedilol所有原因住院27%19%29%因心衰住院9%6%38%CIBISII所有原因住院39%33%20%因心衰住院18%12%36%MERITQ■Q■9■9■MOCHA MOCHA 6.5—8月MOCHA MOCHA 6.5—8月000.51.01.52.0Cjjjm优势比和95%可信限MDCCIBISANZCarvedilolUS641 16.6415 9.71094 2.411.120.912.57.1RESOLVDMERIT-HF2639 11.769 3.7Cjjjm优势比和95%可信限MDCCIBISANZCarvedilolUS641 16.6415 9.71094 2.411.120.912.57.1RESOLVDMERIT-HF2639 11.769 3.717.211.03991 7.2ky厂（ 「:v 厂「'、"' ,厂II/f「— 丿厂*1 "八/•>B阻滞剂对病死率的影响事件数试验名称 病例数卩阻滞剂安慰剂%%B阻滞|安慰剂剂更好 更好

B阻滞剂治疗心衰临床试验对病死率和心衰进展、住院需求的作用：卡维