常用药物在临床应用中的护理课件

常用药物在临床应用中的护理

2015年12月主要内容静脉输注的安全性混合配伍溶媒选择输液速度与浓度给药时机药品管理

一、静脉输注的安全性注射剂使用中存在的不合理现象不合理用药混合配伍不当可见/不可见异物不安全注射输液反应、输液浓度、速度异常其他不确定因素……几种常见的输液反应发热：无菌操作循环负荷过重反应（急性肺水肿）：速度过快静脉炎：药物刺激空气栓塞：空气入血发热防治方法：1.输液前检查药液、用具

2.一旦发生，产即减慢滴速或停止输液3.对症处理4.保留余液和输液器，查找原因循环负荷过重反应防治方法：1.控制滴速，量不可过多，特殊病人尤应注意

2.立即停止输液，通知医生

3.端坐位，两腿下垂

4.遵医嘱给药（如利尿剂、扩血管药、平喘剂、强心药等）

5.高流量吸氧，湿化瓶内加20～30%酒精

6.必要时四肢轮扎静脉炎防治方法：1.严格执行无菌操作2.停止在此静脉输液，抬高患肢，局部95%酒精或50%MgSO4热湿敷，也可中药外敷3.保护静脉，有计划地更换注射部位4.如合并感染，可给予抗生素治疗5.充分稀释对血管有刺激的药物6.滴速宜慢，防止药物外渗空气栓塞防治方法：1.必须排尽空气，加压输液时护士应严密观察，不得离开2.立即让患者取左侧卧位和头低足高位3.氧气吸入Vc与Vk1注射剂混合使用：从药理、病理学方面分析，两药合用是有利的。然而Vc具有较强的还原性，与醌类药Vk1混合后可发生氧化还原反应，而致Vk1疗效降低有实验证明：Vk1与Vc混合放置一定时间后，Vk1即被完全破坏而不能发挥治疗效果。例1

Vc+Vk1——疗效降低氨基糖甙类（如庆大霉素、丁胺卡那霉素）与β内酰胺类抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）混合时可导致相互失活而降低疗效。同时这两类药联合常可使肾毒性增加。建议：联用时，间隔使用。例3

氨基糖苷类+β内酰胺类

——疗效降低例2

头孢曲松+奥硝唑注射液——变色连续滴注时，输液瓶中药物变红建议：中间隔用其他药物，或用生理盐水冲管头孢哌酮舒巴坦+氢化可的松——双硫仑反应双硫仑是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。双硫仑反应

许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用——醉酒样反应，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，严重者可致死亡。老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟发生。

例6可引起双硫仑反应的药物1.头孢菌素类头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。2.硝咪唑类如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑3.其他抗菌药如氯霉素、酮康唑等。含有乙醇的常用药物肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液；抗菌药物：阿奇霉素注射液、氯霉素注射液；妇产科用药：前列腺素E2注射液。药物双硫仑样反应急救及护理一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。特别说明没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药；除了有特殊要求的抗菌药物外（如红霉素、两性霉素B、万古霉素等），推荐使用100ml的稀释液稀释抗菌药物；使用前请阅读说明书，那才是“标准答案”！

三、溶媒选择PH对注射液稳定性的影响多种抗生素在碱性（pH8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。如：青霉素稳定PH为6.0-6.8

，酸性条件加速其降解，不能用含葡萄糖的输液做溶媒，溶于生理盐水（PH4.5～7.0)，稳定性较好，但也存在降解，必须临用前配制，且溶液须于0.5～1h滴完。时间（h）5%GS10%GSNS0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素钠在不同溶媒中的含量变化%PH对注射液稳定性的影响氨苄西林钠稳定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低,随温度升高而降低，氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差。且溶液配置后，青霉素活性可在几小时内几乎全部消失，致敏物质也增加，故本品配成溶液后须及时使用，不宜久置。建议：青霉素类、头孢菌素类+生理盐水现配现用不能与含钙输液配伍的抗菌药头孢拉定含碳酸钠添加剂，沉淀头孢曲松钠含碳酸钠添加剂，沉淀磷霉素

配伍禁忌含葡萄糖酸钙附加剂的注射液例：辅酶A100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀释后静滴。结果：产生白色沉淀。原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生反应，产生磷酸钙沉淀。建议：将两种药物分别以250ml5%葡萄糖液稀释，静滴。例：清开灵注射液清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少.建议：以10%葡萄糖注射液200毫升或氯化钠注射液100毫升稀释后使用

中药注射液溶媒的选择中药溶媒的选择药品名称常用量/次推荐溶媒备注黄芪注射液10-20ml没有明确规定喜炎平注射液10-20ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液

不宜在同一容器中与其他药物混合使用参麦注射液20-100ml5%葡萄糖注射液丹参注射液10-20ml5%葡萄糖注射液我院常见中药注射剂溶媒的选择药物溶媒配制方法头孢唑啉N.S二次，先用注射用水溶解头孢曲松N.S二次，先用注射用水、N.S、G.S配成0.1g/ml头孢哌酮舒巴坦N.S二次，1g—水溶后总量4ml，再用同一溶媒溶解。阿奇霉素N.S，5%G.S二次．先用注射用水稀释成0.1mg/ml，再稀释成终浓度为1-2mg/ml需二次配制的抗菌药物甘露醇注射液（20g/100ml），为过饱和溶液，应单独滴注。若加入浓度较高的电解质，如KCl（1g/10ml），甘露醇出现盐析现象。盐析对注射液的影响

例左氧氟沙星注射液+NaCl

绒促性素（im）用0.9%氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用；

青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。等渗的生理盐水减少了溶媒带来的局部刺激性。溶媒对渗透压的影响

注射剂中的酸碱附加剂注射用奥美拉唑钠(供静脉滴注)含EDTA-2Na，不能用于静脉注射，注意与维生素C的相容性。供静脉滴注的注射用奥美拉唑钠加入了EDTA和适量的NaOH；而供静脉推注用的制剂不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。供滴注用制剂进行推注----局部刺激性供推注用制剂用于滴注----变色和产生沉淀注射剂中的酸碱附加剂给药途径根据药品说明书，血凝酶用法为静推或肌注，无静脉滴主这一用法。四、输液速度和浓度A.为保证药物疗效，一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度；B.对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢，过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值（15EU/KB);C.一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。输液速度的选择输液速度的选择分类一般速度:5ml/min

快速:15ml/min

慢速:1ml/min

随时调速每分钟滴数=15滴/毫升×每小时输入量/60分钟一般速度：补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如抗菌药物、激素、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml左右，相当于60-80滴/min。快速：严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量不足的的休克病人，抢救开始1~2h内输液速度15ml/min以上。慢速：颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求2～4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。临床应用时应注意滴速的药物

需随时调速

据治疗要求不同,输液须按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药如多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素的速度应以既能保持血压的一定水平（80~100/60~80mmHg）又不致使血压过分升高为宜。如：去甲肾上腺素滴速可维持在4-20μg/min

滴速调节年龄成人40～60滴/分儿童20～40滴/分病情年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者——宜慢休克、脱水、脑水肿者——快速药物高渗药、钾盐、升压药、降压药——慢滴利尿剂、脱水剂——快滴输液速度的选择A.氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快输注或静脉注射，可引起严重低血压；B.有些药需要在规定内滴完，如：20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效需快速滴注的抗菌药物β内酰胺类抗生素如青霉素类、头孢菌素类，具有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。一般要求滴注时间<30分钟.

丁胺卡那霉素

30-60分钟阿奇霉素浓度1.0～2.0mg/ml≥60min左氧氟沙星

≥

1h林可霉素每0.6-1g≥1h甲硝唑滴注速度宜慢，≥

1h奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml,≥

30min氟康唑浓度2mg/ml,

≤10ml/min参麦注射液严格控制滴速，每分钟滴速不应超过40滴，否则可能导致胸闷，气急不适症状。静脉滴注时应减慢滴速的药物举例：临床应用时注意滴速的药物

肠外营养药物：按患者体重，葡萄糖最大输注速率0.25g/kg/hr，氨基酸0.1g/kg/hr，脂肪0.15g/kg/hr血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物：易刺激血管引起静脉炎的药物

调节水、电解质及酸碱平衡药物：氯化钾注射液，浓度不超过3.4g/L，速度不超过0.75g/hr举例:血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物

林可霉素、氨基糖苷类抗生素、氨茶碱、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象

氨基糖苷类持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。病例：给药速度过快患者，女，71岁。贲门腺癌术后近4年，因进食困难一个月入院。给予艾迪注射液50ml+NS250ml滴注（首次使用该药），滴速76滴/分，输注约50ml时患者全身出现红斑，恶心呕吐，立即停药，并给予地塞米松5mg静脉推注，30分后红斑消退，症状缓解。分析：说明书注明“首次用药应在医生指导下，给药速度开始15滴/分，30分后无不良反应，给药速度控制50滴/分”。该例未遵守说明书，首次使用而且滴速过快。不存在溶剂少浓度高的问题。A.1mg/ml-庆大霉素B.0.2mg/ml-氟康唑C.2.5mg/ml-阿米卡星D.5mg/ml-阿昔洛韦、甲硝唑E.6mg/ml-利福平H.10mg/ml-林可霉素I.12mg/ml-克林霉素J.40mg/ml-头孢他啶K.60mg/ml-青霉素（60mg相当于10万u)静脉输液时的最高浓度

引自《澳大利亚抗生素治疗指南》配完后必须立即使用的药物异烟肼青霉素G

如在30℃放置24h,其效价下降50%，而青霉烯酸增加200倍。需避光静脉滴注的药物药品通用名称说明书中规定注射用硝普钠在避光输液瓶中静脉滴注硝酸甘油注射液静脉使用本品是需采用避光措施注射用对氨基水杨酸钠静脉滴注的溶液需新配，滴注时应避光注射用水溶性维生素维生素B、维生素C左氧氟沙星本品加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光在接受本品治疗时，应避免过度阳光曝晒和人工紫外线。

五、给药时机给药间隔最有效地清除细菌最大程度地减少不良反应避免细菌发生耐药性方便用药

抗菌药物的给药间隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌浓度（MIC）决定抗菌药药效学与药代动力学(PK/PD)关系PK/PD关系曲线

抗菌药分类PK/PK参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、克林霉素时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链霉素、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑抗菌药物的PK/PD分类时间依赖性抗菌药物每日多次给药可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MICTime>MIC≥40%—50%（一般可达到满意杀菌效果）

Time>MIC≥60%—70%（能达到很满意杀菌效果）输液配制注意选择合适的溶媒正确的配制方法适当的放置时间合适的给药速度合适的给药间隔保证用药安全有效适宜在餐前服用的药物1、适宜在餐前服用的药物胃黏膜保护药：氢氧化铝或复方制剂（胃舒平），复方铝酸铋（胃必治）

促胃动力药降糖药（甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、罗格列酮）抗生素（头孢拉定、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素）广谱抗寄生虫药等。

适宜餐中、餐后服用药物

2、适宜餐中服用药物

有降糖药（二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲）、抗真菌药、助消化药、非甾体抗炎药、肝胆辅助用药、抗结核药等。3、适宜餐后服用的药物

有维生素、抗贫血药、组胺H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等。适宜清晨、睡前的药物4、适宜清晨服用的药物

有肾上腺皮质激素、抗高血压药、抗抑郁药、利尿药、驱虫药、泻药等。5、适宜在睡前服用的药物

有催眠药、血脂调节药、平喘药、缓泻药、抗癌药等。常用口服药物给药时间几种常见类型药物的最佳服用时间治疗感冒的药——及时服,

以免病情加重。

抗生素、治疗便秘的药——餐前助消化药——饭前或饭中驱虫药——空腹时或半空腹对胃有刺激的药——饭后治疗哮喘的药——喘前2小时服。规范给药时间的目的药物治疗作用——充分发挥毒副作用——降至最低使药物对治疗疾病达到事半功倍的效果。

六、药品管理高危药品分类分为A,B,C三个等级，A级为最高级别。一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。A级：肾上腺素、多巴胺、东莨菪碱、高渗葡萄糖注射液（20%或以上）、胰岛素（皮下或静脉用）、硫酸镁注射液、浓氯化钾注射液、100ml以上的灭菌注射用水、丙泊酚、苯巴比妥、去乙酰毛花苷、利多卡因、浓氯化钠注射液。B级：血凝酶、碘化油、缩宫素、盐酸吗啡C级：口服降糖药、中药注射剂高危药品管理1、5R原则：核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等5项内容；2、效期管理：保证先进先出，病区护士站每日清点一次；3、护理工作站原则上不存放高危药品（抢救药品除外），如确实需要，须单独贮存在固定的地方，贮存处有醒目标签纸标志，限量存放，并定期（每季）核查备用情况。4、护士站备用的高危药品药盒上，贴上药品警示标签，提醒护理人员注意。5、护理人员执行高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。6、各护士站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制，确保准确给药。医用冰箱管理一、医用冰箱主要存放需低温保存的药物、试剂、疫苗、生物制品、贵重药品等，不得存放其他物品。二、冰箱内放置温度计或冰箱电子温度计，温度控制在2-10℃（如有特殊要求，按说明书执行）。药品避免与冰箱内壁接触。医用冰箱管理三、冰箱内药品放置应根据品种、性质、用途等分类，存放整齐，并有醒目标识。（一）需冷藏保存的普通药品应注明床号、姓名、日期和时间后放入冰箱。（二）贵重药品需有登记，包括床号、姓名、日期、时间、药物名称、规格、剂量、数量等，以备取用、检查。（三）开瓶后需冷藏的药物，应注明开瓶日期、时间、用法。

医用冰箱管理四、冰箱应指定专人管理、养护，每日清洁冰箱，每周擦试消毒冰箱，每月除霜并记录（结霜厚度不超过1cm）。五、护士长定期或不定期抽查，以确保冰箱处于良好的工作状态。发现问题及时联系相关部门进行维修。自备药品管理一、住院患者自备药品的使用（一）医院不允许住院病人自备注射药品。非注射药品原则上也不允许自备使用，仅在病情确需，经科主任同意、医务部批准的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。（二）住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。

（三）特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：

1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书并签名。2、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。

3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。4、自备药