危重病人发热评估指南课件

CritCareMed2008Vol.36,No.4指南目的：促进合理的资源利用和有效的评估。指南认为，任何不明原因的体温升高都需要专业的医务工作者进行评定，包括在任何实验室检查和影像学检查之前回顾病人的病史，以及进行有重点的体格检查。相当一部分感染病人不发热：这类病人通常体温正常或者偏低。这类病人包括老年人，腹部开放伤，大面积烧伤，动静脉血体外膜式氧合，持续肾脏替代疗法，充血性心力衰竭，终末期肝病，慢性肾衰竭病人或者正在服用抗炎或解热药物的病人。体温正常或偏低的病人可能有危及生命的感染。感染的其他症状和体征，如不明原因的低血压、心动过速、呼吸急促、意识模糊、僵直、皮肤损伤、呼吸道表现、少尿、乳酸酸中毒、白细胞增多、白细胞减少、不成熟粒细胞>10%、血小板减少，可都需要考虑感染发生或进展的可能，并需要经验治疗。重症监护病人体温>38.3℃就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，对于免疫力低下病人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。对ICU病人有效的管理，要求，对不管体温如何，对一个病人进行临床检查后认为存在感染可能，就要开始对其进行实验室检查寻找感染依据。不同方法测量体温的准确度：最准确：肺动脉导管热敏仪膀胱留置热敏仪食道探针直肠探针其他可接受的方法，按准确性排序：口腔探针红外线测耳温度计其他不够理想的方法：颞浅动脉温度计腋下体温计化学点测温计体温测量的建议准确测量核心温度的是肺动脉导管热敏仪、食道探针、膀胱探针测温仪，紧跟其后的是直肠、口腔和鼓膜测温法。腋窝温度计，颞浅动脉测温计，化学点测温计不应该用于ICU（2级）。直肠温度计不应该用于粒细胞减少的病人(2级)。任何用来测量温度的仪器必须恰当地保养和校准，以制造商的使用说明作为参考。任何用来测量温度的仪器测量的方式不能利于器械上或操作者的病原菌传播。体温测量的部位应该与测得的温度一起记录在表格中。对于一个新出现的大于38.3℃的温度，应该进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据。对于一个新出现的低于36.0℃的体温，没有明显诱因导致体温下降（如甲状腺功能低下，冷却毯等），应该进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据。重症监护病房对那些新评估过体温的病人（2级），可以通过减少实验室检查和放射学检查，来减少评估的成本。这些检查应该在临床检查的基础上进行。留取血培养的推荐意见：在发热出现后的24小时内从患者的不同部位抽取三到四份适量的血液进行培养。在抗生素使用前必须尽一切努力抽血行培养。如果怀疑血管内感染的话，可以先后或同时抽取这些血标本。通过间隔时抽血进行血培养可以持续了解细菌情况。（2级）因此只有当临床持续怀疑存在或再次发生的细菌血症或真菌血症，或检测治疗效果（已用适当抗生素治疗48-96小时）时，应行再次抽血培养。再次血培养不应是单个标本应是成对的标本。（2级）对于无血管内导管留置的病人来说，应严格按照无菌技术行两次血培养，这些血培养是在适当的消毒皮肤后在不同部位行静脉穿刺抽取的。（2级）对于表皮无感染的病人来说，2%成醇洗必太更加适合于用于皮肤消毒，但是碘酊拥有同样的效果。这两种都需要30秒的时间才能干燥，聚维碘酮也是一种可以接受的消毒剂，但是它的干燥时间要大于2分钟。（1级）血培养瓶的穿刺部位需要用70-90%的酒精消毒后才能将血样本注入培养瓶中，这样可以减少污染机率。（3级）如果病人留置有血管内导管，一个血标本从静脉穿刺中抽取，但是其他血标本中至少有一个是要从血管内导管中抽取的。通过血管内导管获取血培养的结果提供的信息的准确性略逊于经静脉穿刺所得到的信息。（2级）血培养必须准确标记出确切的日期，时间，以及解剖部位和抽血的导管腔以及其他的一些相关信息。（2级）每次血培养应抽血20-30ml.(2级)成对的血培养结果所提供的信息比单个血培养所提供的信息要多，不推荐行单个血培养检查，新生儿除外。（2级）在病人出发热之后应立即行血培养检查，临床上怀疑病人持续存在细菌血症或真菌血症或怀疑病人再发细菌血症或真菌血症时，应常规进行再次血培养。（2级）血管内装置（导管）与发热作为全身体格检查的一部分，必须每日对导管部位进行评估，任何脓液或渗出物须进行革兰氏染色及培养。拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感的诊断的金标准。在持续葡萄球菌血症或真菌血症病人中，心超在评价心内膜炎并指导进一步的治疗尤为重要。至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管。（1级）如果可以进行定量培养，培养结果应用于对导管源性的细菌性或真菌性血症的诊断。另一种情况是，如果两个培养均为同一种细菌，则确信的时间差异显得尤为有用。从远端点抽血进行培养是合乎逻辑的。当怀疑感染是由于短期的无套囊的中心静脉导管所致的话，则拔除此导管并重新留置，并送培养。（2级）没有必要对所有的ICU的病人的所有导管都进行培养，只有对怀疑感染是由于导管所引起的才需要进行导管培养。（2级）没有必要将烟褐色标本的常规培养结果作为评估导管相关性感染的一部份，只有在临床高度怀疑感染是由于这种烟褐色液体或血制品所引起的，才需要进行培养。（2级）肺部感染和ICU获得性肺炎起始评估应仔细观察X片表现、分泌物的性状及详细体检。作为发热的初始评估，床旁胸片已足够。CT对显示肺实质和胸膜的病变特别敏感.纤支镜检查对检测特定的病原体如曲霉菌、丝状霉菌、非白念珠菌、CMV、分枝杆菌等特别有用。一旦做了培养并且有微生物生长，需要做细菌药敏试验。药敏试验结果药根据最近的临床和实验室标准来解释。并非需要常规做厌氧菌、真菌、病毒的药敏试验。肺部感染评估的推荐意见：如果发热病人被临床或影像学评估怀疑有下呼吸道感染时：1.拍胸片检查。绝大多数病人可以拍前后位胸片，但如果临床需要时侧面看的后前位胸片或CT检查能提供更多的信息，特别对免疫功能抑制的病人能排除机会性感染。（1级）2.在使用或更换抗生素之前获取下呼吸道分泌物标本做直接镜检和培养。可以有效利用吐出的痰液、气管内的吸出物、纤支镜下取出的分泌物或肺泡灌洗液做检查。如果肺炎是通过临床体检和X片检查所证实的，应根据具体情况决定进行纤支镜检查或采取别的侵袭性诊疗方法。（2级）3.用来做微生物学检查的呼吸道分泌物应立即送往实验室并在2小时内进行检验。（2级）ICU发热病人大便的评估绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起。C型难辨梭状菌占抗生素相关性腹泻的10-25%，也几乎是抗生素相关性伪膜性肠炎的原因。大多数由C型难辨梭状菌引起发热的病人表现为腹泻，术后病人由C型难治性梭状菌感染的临床表现为肠梗阻，中毒性巨结肠或白细胞增多症，而无腹泻。C型难治性梭状菌感染最敏感和特异的实验室检测方法是组织培养测试。ELISA法敏感度不高，需重复做2-3次试验才能诊断。直接从大便中寻找伪膜几乎可以诊断C型难辨梭状菌所致的大肠炎。HIV病人和CD14 <100/uL的病人往往表现为由沙门氏菌、小孢子菌、CMV感染引起的慢性腹泻。胃肠道感染评估的推荐意见：1.送一份大便标本做C型难辨梭状菌共同抗原检测，ELASA法测毒素A和B，或做组织培养试验。(2级)2.如果第一份标本C型难辨梭状菌共同抗原检测ELASA法阴性，则送检另一份标本再次测试。(2级)3.如果病人病情严重而快速C型难辨梭状菌抗原试验阴性，可以考虑做肠镜检查。（3级）4.如果病人病情严重，在等待结果时可以经验性使用万古霉素治疗。如果病人两份大便标本以可靠方法检测都阴性，则一般不推荐经验性治疗。由于有产生耐药菌株的危险，一般不鼓励经验型使用抗生素，特别是万古霉素。（2级)5.如果病人不是以腹泻为临床表现或病人不是HIV感染的，则不强调做大便培养。对去过流行病高发地区或免疫功能低下的病人应送检大便培养找肠源性病原并在大便中找虫卵或寄生虫。（2级）

泌尿道感染导管相关性细菌性尿或真菌性尿很少有症状，也很少是发热或继发性血行感染的原因，即使对与免疫功能低下的病人，除非该病人有尿路阻塞，近期有尿道手术或有粒细胞减少。临床提示泌尿道感染是发热的原因时，需留取尿液标本直接镜检，做革兰氏染色涂片，并做尿培养。对留有导尿管的病人而言尿内细菌或真菌计数>103cfu/ml可表示细菌尿或真菌尿。但无证据说明菌落计数越高，越存在感染。发热时留取尿液标本是合适的，但常规监测或尿培养对病人并无帮助。快速计数试验，检测白细胞酯酶和亚硝酸盐，对诊断导尿管相关性尿路感染并不可靠。窦炎窦炎通常是发热的部分原因，与别的院内获得性感染相比发生率较低，其确切诊断很困难。

鼻气管插管7天后窦炎的发生率约33%。窦炎内的细菌中60%为革兰氏阴性菌，而革兰氏阳性菌也占了1/3，真菌占5%-10%。感染通常是多种细菌混合感染。细菌性窦炎的诊断标准为：

1.两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物持续7天以上；

2.或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发热，咽喉痛，呼吸气味臭或呼吸困难持续7天以上。

3.对ICU内气管插管的危重病人诊断尤其困难。因为他们很难主诉面部痛或头痛，脓性鼻腔分泌物只占25%。急性窦炎可以通过拍X片，B超，CT,MRI来确诊。X片诊断是敏感的但是非特异性的。鼻内镜检查颌X片结合应用可以提高诊断的精确率。CT扫描X片敏感性更高。窦内进行穿刺获取内液进行细菌学分析对感染性窦炎的诊断有帮助。另外，需对免疫功能低下的病人行组织活检以排除真菌感染。

推荐意见：如果临床评估提示窦炎可能是发热的原因时，必须做面部各窦的CT检查。（2级）如果病人对经验性治疗无反应，则应在无菌操作前提下做窦内穿刺和抽吸。（2级）抽吸液必须做革兰氏染色和细菌培养（需氧菌，厌氧菌，真菌）以确定病原体及相关的药敏。（1级）手术后发热在术后的最初48小时内通常会出现发热。需要记住的是术后的早期发热通常并不是由于感染所引起的，术后96小时病人仍然出现发热，这时的发热意味着可能存在感染。通常认为术后肺膨胀不全是引起术后发热的一种原因，但是这也仅是一种排除性的诊断。术后的最初几天里创面的切口感染是不常见的，但是也会出现A族链球菌和梭状芽胞杆菌的感染，这样的感染通常会在术后的2-3天内发生。但是必须在对手术创口的详细检查后才能可疑这些细菌感染。为控制某种感染而行急诊开腹手术，即使在最理想的情况下（确切的外科治疗和及时的广谱抗生素的使用），这类病人也需要至少72小时才能退热。术后出现的发热或持续大于4天的发热应高度怀疑存在持续的感染或出现新的并发症。手术部位感染外科手术部位的感染的生率约为3%。金黄色葡萄球菌是手术部位感染的最常见的病原微生物。但是，在腹股沟以下部位清洁手术过程中，革兰阴性杆菌也可能造成手术部位的感染。污染性手术部位的感染通常由这些部位粘膜上的常驻菌群所引起的，这些手术的部位通常为口周，直肠周围，以及外阴周围。尽管当手术部位感染诊断明确时即给予抗生素进行治疗，但是支持这样做法的证据却很少甚至没有。大部分专家共同赞同的做法是打开已感染的创口。手术部位感染评估的推荐意见：每天至少检查手术切口一次，观察切口是否出现红斑、化脓、或触痛，以作为发热评估的一部分（2级）。如果怀疑感染，必须打开切口并行培养（2级）。从切口表面到深部的切开的器官/间隔的手术部位感染表现出来的化脓的脓液的革兰阴性染色及培养是一致的。组织的活检或抽吸优于简单的擦拭（3级）。浅表的手术部位的感染的引流液也许不需要行革兰氏染色或培养，这是因为切开，引流和局部换药的治疗也许足够，并且可能不需要抗生素的治疗。表面拭子培养易受到常见皮肤定植的细菌的污染，因此不推荐这一培养（2级）。根据标准指南来定义烧伤创面的感染（3级）。中枢神经系统感评价推荐意见：如果出现无法解释的意识改变或局部的神经体征，对任何新近出现的发热病人均应考虑行腰穿检查，当存在腰穿禁忌征时可以不行腰穿检查（3级）。对于新近出现的发热及发现了能预示枕骨大孔以上部病变的局部神经系统病变的征象的病来说，在行腰穿之前应先行影像学检查。如果出现块状病变时，此时应请神经内科或神经外科医师进行会诊以确定最佳的诊断方法（2级）。在有颅内装置的发热病人中，应从脑脊液的收集器中取样行脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔受阻时，在进行腰穿抽取脑脊液做检查时应小心（3级）。在脑室造口引流的病人中，如果病人出现昏迷或脑膜炎征象，此时应拨除导管并行导管尖部培养（3级）。通过革兰时染色，培养，葡萄糖，蛋白质测定，细胞计数及分类对脑脊液进行评判。其他还应根据临床表现进行如结核病，病毒，以及真菌性疾病的检测，以及肿瘤细胞检测等检查（2级）。

其他考虑（消耗性发热）输血后出现的单核细胞增多症：输注血制品的过程中，通过白细胞可传播巨细胞病毒进而引起感染，或者由于输注了抗原刺激物后使得体内的巨细胞病毒活化进而引起感染。通常是在输注后1个月出现症状。（峰型热且对抗生素治疗不敏感，病原微生物培养为阴性）。通过使用定量分子核酸扩增试验来测定血清中的病毒负载量对病人进行诊断。免疫功能正常的病人通常不出现典型的临床中毒症状，但是他们的体温可以达到40度，伴有不典型的淋巴细胞增多的白细胞减少，或者肝功能轻度异常；免疫低下的病人可能发生严重的后果，如致命性的播散性疾病，或弥漫性的间质性肺炎，尤其是那些有原发感染的病人。潜在的感染源包括非局限性的中耳炎，尾骶部或背部或头部的褥疮，会阴或肛周脓肿，以及填塞的敷料。评估发热的辅助标记物的应用：

前降钙素水平会在发病的前2-3小时内大于0.5ng/ml，持续监测可以发现前降钙素水平升高，全身炎症反应综合征（0.6-2.0ng/ml）,严重脓毒症（2-10ng/ml）,脓毒性休克（大于10ng/ml）。病毒感染，近期手术，以及慢性炎症状态与前降钙素水平的升高是不相关的。动态的内毒素的活性的检查（使用抗体与内毒素上的脂质A形成抗原抗体复合物可以刺激体外测定的机体的白细胞的呼吸暴发）对于革兰阴性菌感染的预测具有较强的阴性预测价值（98.6%）。肿瘤坏死因子-α,IL-6，CRP的测定已经用于区分真感染和其他炎症情况，但是其有效性仍不能确定。对于用于检测发热原因的生物标记物推荐意见：血清前降钙素水平和内毒素的活性的水平已作为辅助诊断的手段以用来识别引起发热或脓毒症的感染原因。ICU中发热的非感染性原因药物相关性发热由于超敏感反应，任何药物都可引起发热。

一些药物可以引起产热增加（如甲状腺素），有些药物可以引起机体散热障碍（如阿托品或肾上腺素），或者改变病人体温调节（苯丙甲酮），利眠宁，酚噻嗪类，抗组胺类，或抗震颤麻痹类药物）。

给药后的发热经常不是即刻出现的：发热可能会在给药后数天出现。少部分病人可以出现皮疹。嗜酸性粒细胞增多症不常见。药物相关性发热的诊断的基础是：体温的升高和下降是和给药和撤药是相关。可以通过对病人再次给药以确诊。恶性过高热手术室恶性高热的发生是高于ICU，可能是由于琥珀胆碱或吸入麻醉（特别是三氟乙烷）所引起的。通常认为体温过高是由于骨骼肌细胞中钙的调节失控所致的。这种钙调节失控的结果是肌肉收缩增强，产热增多