妊娠期糖尿病规范化治疗课件

妊娠合并糖尿病的规范化

诊断与治疗妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）后代近期

巨大儿、产伤、低血糖、RDS远期

肥胖

IR&青少年糖尿病

孕妇

先兆子痫远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为22%-60%)GDM母儿近、远期并发症增加妊娠合并糖尿病对孕妇影响感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，

少数饮食限制过度。

GDM与产后2型糖尿病50%以上GDM2型DM

2002年美国学者Catherine等28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析

GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%

(Diabetescare,2002)致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常不同孕期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期GDM相关胎儿畸形类型常为多发畸形主要畸形种类有:（1）心血管系统,如大血管错位,单心室等；（2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4）肺发育不全，内脏逆位。（5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常心血管大血管转位室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD）GDM相关胎儿发育受限DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：

胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。少数见于：饮食控制过度GDM相关胎儿发育受限GIGT组GDM组DM组

(N=634)(N=777)(N=79)同期正常孕妇例数%例数%例数%%

先兆子痫487.8# 688.8** 2531.66.3早产 467.3*# 8110.4** 2531.67.2巨大胎儿7011.010012.91012.76.5羊水过多162.5*# 476.0 810.1酮症酸中毒034近十年糖代谢异常孕妇合并症妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）

妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿病（GDM)

妊娠期发生的糖代谢异常导致的糖尿病。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠

缩略语GDM：妊娠期糖尿病DM:糖尿病GCT：葡萄糖负荷试验OGTT:葡萄糖耐量试验BMI：体质指数/体重指数FPG：空腹血糖HbA1c：糖化血红蛋白PCOS：多囊卵巢综合症妊娠糖尿病筛查和诊断一、GDM的筛查（一）评估DM的风险

1：DM的高危因素：

a）肥胖（尤其是重度肥胖）

b）一级亲属患2型糖尿病。

c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史，

d）PCOSe）反复尿糖阳性具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。妊娠糖尿病筛查和诊断2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。a）HbA1c≥6.5%（为减少漏诊）b)FPG≥7.0mmol/Lc）OGTT2小时≥

11.1mmol/Ld）伴有典型的高血糖症状，同时任意血糖≥

11.1mmol/L。注：如果没有明确的高血糖症状，a）--c）需要在另一天进行复测。孕早期HbA1c≥5.9%需要筛查妊娠期糖尿病2008-2010年新西兰基督城的16,222例妊娠妇女，Hughes教授为孕妇提供了首次产前HbA1c测定，并对所有孕妇的妊娠结局进行了收集，另有部分孕妇同时进行了口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。HbA1c测定时间平均为妊娠第47天。有974例/4201例（23%）患者进行了早期OGTT，而阈值HbA1c≥5.9%捕获了全部15例妊娠糖尿病病例，其中7例患者HbA1c＜6.5%。妊娠糖尿病筛查和诊断二：GDM的诊断：

GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非GDM。孕24周前诊断的糖尿病，一般属于糖尿病合并妊娠。妊娠糖尿病筛查和诊断（一）GDM的诊断步骤

GDM的诊断一步法：不必行50gOGTT，而妊娠24---28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）

妊娠期治疗原则（五驾马车）

饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗孕期血糖控制目标:____________________________________________

时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹、餐前3.3~5.360~95

餐后1hr≤7.8≤140

餐后2hr≤6.7≤120____________________________________________2013年中国糖尿病防治指南提出的建议中国指南推荐的PGDM血糖控制目标血糖目标餐前、夜间、FPG3.3~5.6mmol/L餐后峰值5.6~7.1mmol/LHbA1c<6.0%PGDM患者血糖控制目标ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8*PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c<5.5%

（一）合理控制能量（二）三大营养物质比例和来源合适（三）膳食纤维和微量营养素

（四）餐次安排得当（五）合理饮食分配

GDM的营养治疗原则（一）合理控制能量目的：达到体重的合理增加。合理增加：基于孕前体重状况孕前理想体重（kg）＝身高（cm）－105判断体重状况：体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m）2

正常范围：BMI18.5～24kg/m2

超过28

kg/m2为肥胖。孕妇体重增加理想值（基于孕前体重）

孕前体重

（Kg/m2）时期理想体重BMI19.8-26低体重BMI<19.8超重BMI>26前三个月合计1.5Kg2.2Kg1Kg4～9个月每周0.4Kg0.5Kg0.3Kg孕期总计11.5～16Kg12.4～18Kg7～11.5Kg（美国国家科学院，1990）能量计算两种简易方法中国：前3个月（孕早期）：30

Kcal/Kg(理想体重)

/d妊娠中后期：30Kcal/Kg(理想体重)

/d+200Kcal/d根据孕前体重和体重增长情况及时调整（二）三大营养物质比例来源合适30年代前(饥饿疗法)：饥饿治疗法或间歇性饥饿疗法；50年代后(半饥饿疗法)：低糖（碳水化合物）和高脂肪饮食80年代后(热量合理)：在规定的热量范围内，糖类、蛋白质和脂肪比例适当。21世纪(营养平衡)：营养平衡，努力调节或改善糖尿病人饮食结构和总热量蛋白类：

蛋白质：占总能量15％～20%。（1g=4kcal）

蛋白质来源合理

优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（10～20％）奶类一般蛋白质：大豆（35％），谷类（8～10％）

蛋白质来源患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。脂类：低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪

脂肪：总能量20％～30%。（1g=9kcal）

单不饱和MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪种类

多不饱和PUFA：鱼油及多数植物油

饱和

SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油

脂肪来源合理减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的13或更少。增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的13以上。其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。

患者误区：素油不会导致高血脂。碳水化合物类：

碳水化合物：总能量50％～55%。1g=4kcal）

含50g有价值的碳水化合物食物餐后2h内血糖应答等量葡萄糖/面包餐后2h内血糖应答GI是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标。高GI（>70）食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高。低GI（<55）食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，进入血液后的峰值低。低GI食物：能量缓释系统，尽量多选。

血糖生成指数（GI）GI＝×100

谷类GI大麦粒（煮）25黑米42.3番薯54甜玉米（煮）55燕麦55荞麦面条59.3全麦面包69大米饭83.2糯米饭87白小麦面馒头88.1混合食物血糖指数：米饭＋猪肉73.3米饭＋芹菜＋猪肉57.1米饭＋鱼37.0

谷类GI低脂奶粉11.9魔芋17大豆18扁豆18.5冻豆腐22.3牛奶27四季豆27绿豆27.2藕粉32.6酸乳酪36青刀豆39油炸土豆片60.3胡萝卜71南瓜75

豆类等GI错误观点：南瓜可以降血糖。南瓜种种---个别适合糖尿病人樱桃22柚子25鲜桃28梨36苹果36李子42葡萄43猕猴桃52香蕉53芒果55菠萝66西瓜72

水果类GI错误观点：糖尿病人不能吃水果。1.时机：血糖控制比较“理想”时2.数量：全日不超过200克3.时间：两餐之间4.种类：多选择血糖指数低和糖份低的水果多选：桃、柠檬、李、梨、苹果、柚、橘、橙少选：椰子、菠萝、香蕉、西瓜避免：大枣、甘蔗、荔枝、龙眼、提子、榴莲5.血糖：监测进食后的血糖情况，选择适宜水果6.热量：应计算在全日总热量之内糖尿病人吃水果6原则至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间1～3次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量5～10%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少（无糖、低盐、少油）、一多（多水）（四）餐次安排得当：量少、富有营养的加餐食品交换份的概念:某食物能提供90kcal，该食物重量为一份

100克食物提供能量提供90kcal能量（每份）100克动物油≈900kcal10克100克植物油≈900kcal10克100克大米≈360kcal25克100克馒头≈233kcal37.5克100克大白菜≈18kcal500克100克胡萝卜≈45kcal200克每日总热量的食品份的比例能量总交换份

各类食物交换份

谷类

蔬菜肉类

奶类水果油脂1000114121.511.5120013.56121.512140016812.51.5121600189131.512.518002010.513.51.512.520002212141.513220024.513.514.51.51324002716.514.51.513等值谷薯类交换表等值蔬菜类交换表----GDM孕妇饿了怎么办？分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起饥饿感。处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食孕妇饮食建议（1）食物多样谷类为主（2）多吃蔬菜果薯相辅（3）孕妇奶粉每天两杯（4）足量常吃鱼豆蛋肉（5）适量运动日晒充足（6）适时补充钙铁叶酸（7）选择食物营养健康（8）少食多餐按时足量胰岛素治疗避免血糖忽高忽低及低血糖。孕28周前胰岛素用量易小。妊娠期最好用人胰岛素或胰岛素类似物分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点

(1)超短效胰岛素类似物：其特点是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用高峰在注射后40～60min，药效维持时间短，大约3～5h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。

(2)短效人胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2h左右，药效持续时间7～8h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5～6min，故可用于抢救DKA。胰岛素治疗(3)中效胰岛素(NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液其特点是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，药效持续时间长达14～18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素，主要控制第二餐后高血糖。

(4)超长效胰岛素：地特胰岛素，药效持续时间长达24h。地特胰岛素：完整的药效学数据HeiseT,PieberTR.DiabObesMetab2007;9:648–590612241842810141620222.02.51.50.501.0Planketal.2005;0.4U/kg

type1diabe