围手术期抗菌药物的应用2015课件

2012年抗菌药物专项整治解读及案例分析

22外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？★是否需要联合用药？抗菌药物合理使用法规《抗菌药物临床应用指导原则》

2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部联合推行,《抗菌药物临床应用指导原则》

2015年版《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

》

2009年，卫生部38号文件《抗菌药物临床应用管理办法》2011年7月1日，卫生部九江市第一人民医院抗菌药物使用相关规定《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》

2006年，中华医学会外科学分会《抗感染药物在外科领域的预防性应用指南》2005年，美国5外科手术切口分类与预防用药指征(一)I类手术（清洁切口）◆手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）◆并非所有清洁手术都需要预防用药◆大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)561.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件67II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征(二)7全部需要预防使用抗菌药物9★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计

清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

严重污染-感染切口----40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据10手术预防用抗菌药物选择原则

切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价10全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择（一）手术预防用药---药物选择

1415（一）手术预防用药---药物选择

1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由:

◆对葡萄球菌不及1代头胞

◆缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）

◆广泛使用产生耐药性

◆价格昂贵3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进

行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药15各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择心脏手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

神经外科手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择乳房手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛;头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症（二）手术预防用药---给药时机

预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天（二）手术预防用药---给药时机

25★

应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★预防手术部位感染:一般治疗量即可（头曲3g----错）（三）手术预防用药---给药剂量

2526★

应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★时间依赖型★浓度依赖型（四）手术预防用药---给药频次

2629（五）手术预防用药---给药途径

★以静脉给药为主★肌注、口服给药---个体吸收差异性---影响药物吸收的因素多

不提倡2930（六）手术预防用药---溶媒选择

溶媒选择

溶媒剂量★0.9%氯化钠注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化钠注射液★溶媒剂量＜100ml★

溶媒剂量=100ml★溶媒剂量=500ml3031（七）手术预防用药---联合用药

头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南3132（八）手术预防用药---预防用药时间

Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

32★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不当（缺乏针对性）抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须剃毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛引流问题★可放可不放的引流物尽量不放★能用密闭式引流的不用开放式引流★不起作用的引流应尽早拔除★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者：术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。外科预防用抗菌药物的给药方法

接受清洁-污染手术者：

手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术

可依据患者情况酌量延长。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准

（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前＞2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术后用药时间Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h停药时间＞48hⅢ类切口用药3-7天时间＞7天围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准

（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理联合用药有指征，二种有协同作用

无指征或使用不正确药物选择正确不正确用药途径正确不正确用法用量正确不正确发生ADR正确处置处置不当、病情加重九江市第一人民医院药学部提纲抗菌药物定义专项整治重点内容抗菌药物预防用药的合理使用医院抗菌药物不合理应用案例分析44案例评价（一）

患者男

39岁

左胫骨开放性粉碎性骨折住院时间：6月19日～7月18日3月13日入院T36℃（用药期间T均正常）WBC7.05×109/L（7.2）手术：左侧膑骨上段粉碎性骨折切开复位固定术(7.3)用药目的：预防用药情况：头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2.25g+NS250mlbid

静滴7月4日12:00～7月12日10:00奥硝唑氯化钠注射液1g：250mlbid

静滴7月4日12:00～7月12日10:00评价:患者中年，骨科Ⅰ类手术，属清洁切口，主要感染病原菌是葡萄球菌、革兰阴性杆菌（可选头孢唑啉、头孢替唑钠、头孢拉定，头孢呋辛

），头孢哌酮钠/他唑巴坦钠在肝、胆组织和胆汁中浓度较高，多选用于肝、胆系统手术；无联合用药指征；重复用药：头孢哌酮钠他唑巴坦钠有抗厌氧菌作用，无需联用奥硝唑；预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度；术后无感染指征，预防时间过长。评价结果：选择品种档次较高，无联合用药指征，重复用药，预防用药时间过长。4445案例评价（二）

女54

左侧小腿部包块住院时间：7月6日～7月13日入院时T37.3℃、WBC4.52×109/L、肝肾功能均正常手术名称：右侧小腿包块切除术(7.10)用药目的：预防用药情况：克林霉素1.2g＋NS100mlbid静滴7月10日16:14～7月10日16:41评价:1、术前未使用抗菌药物，术后使用抗菌药物抗感染。手术患者预防性应用抗菌药物的目标是使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC（>MIC90）。因此应在手术前0.5-2h内给药，或麻醉诱导时给药。过早给药会造成术中药物浓度不足而达不到最佳预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。2、用量不对：克林霉素稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg，剂量过大易引起ADR.评价结果：给药时机不对，用量不对4546案例评价（三）

患者男72岁

颏下肿物切除术手术时间：7月13日

用药目的：预防用药情况：头孢硫脒2.0＋NS

250mlbid

静滴7月13日9：13～7月19日9：00评价:患者颈部Ⅰ类手术，属清洁切口，最常见病原菌为葡萄球菌（可选头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑）；术后无感染症状，预防时间过长；β-内酰胺类药物静脉给药，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，溶媒体积不超过100ml,应20－30min内滴完，否则达不到有效浓度，而且β-内酰胺类药物水中不稳定，易分解失效。评价结果：三线用药，预防时间过长、溶煤量过大4647案例评价（四）

女41岁

双侧甲状腺肿物切除术手术时间：7月12日16:00～16:45用药目的：预防用药情况：阿莫西林克拉维酸钾1.2g＋NS100ml静滴7月12日15:30～7月12日16：oo评价:患者颈外科手术，属清洁切口，预防用药应以头孢类为首选评价结果：药物选择不适宜4748案例评价（五）

患者男22岁腹腔镜下双侧精索内静脉高位结扎手术时间：2012年8月20日12:15~14:30用药目的：预防用药情况：术前：头孢硫脒2g+NS100ml静滴8月20日14:28~15:16术后：头孢硫脒2g+NS100ml静滴bid

8月20日14:13~8月22日15:33头孢唑啉钠0.5g+NS100ml静滴bid8月20日17：01~8月21日10:31评价:腹腔镜下双侧精索内静脉高位结扎为Ⅰ类手术，属清洁切口，三线预防用药（头孢硫脒）；术后无感染症状，预防时间过长；头孢硫脒和头孢唑啉钠的的抗菌谱重谱，重复给药评价结果：三线预防用药，预防时间过长，重复给药4849案例评价（六）

患者

男83岁右大隐静脉高位结扎手术时间：2012年8月22日12:00~13:00用药目的：预防用药情况：术前：哌拉西林舒巴坦3.75g+NS100ml静滴8月22日11:30术后：哌拉西林舒巴坦3.75g+NS100ml静滴8月22日13:25评价：Ⅰ类手术，属清洁切口，哌拉西林舒巴坦属于青霉素三线药不用于预防用药。评价:右大隐静脉高位结扎Ⅰ类手术，属清洁切口，预防用药应以头孢类为首选，哌拉西林舒巴坦为三线药评价结果：药物选择不宜，三线预防用药4950案例评价（七）

男68

医院获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病住院时间：3月25日～4月9日入院时T36.7－39.7℃、WBC9.5×109/L、N78%

肝肾功能均正常

痰培养为铜绿假单胞菌生长（4月1日）用药目的：治疗用药情况：NS100ml+注射哌拉西林舒巴坦3.75gbid静滴3月25日10:30～4月9日10:00莫西沙星氯化钠注射液400mg

qd静滴4月2日10:30～4月9日10:00评价:患者诊断为医院获得性肺炎（晚发），有慢性呼吸系统疾病基础，痰增养结果为铜