诊断学血栓及止血检测

第三章血栓与止血检测

DetectionofThrombosisandHemostasis

2020/12/181血管中流动的血液为什么不凝固？

破损的血管为什么能止血？抗凝血凝血纤溶纤溶抑制

亢进减弱减弱亢进血栓形成出血不止动态平衡2020/12/182正常止血机能两个方面四个因素凝血机制(coagulation)抗凝机制(anticoagulation)血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础2020/12/183止血与凝血简要机理1.血管壁：血管收缩、血流减慢2.血小板:粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓(白色栓子)3.凝血系统：内源和外源激活.（红色栓子）4.纤溶激活：血块自溶，血管修复2020/12/184第一节血管壁检测2020/12/1851.血管壁的完整性血管内皮细胞之间及内皮下胶原(Vitc)2.血管内皮下层良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程3.血管内皮细胞产生vWF、纤维结合蛋白、组织因子、内皮素2020/12/186正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)

参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性2020/12/187创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成2020/12/188一、筛检试验出血时间束臂试验二、诊断试验血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子活性测定6-酮-前列腺素F1α测定血浆凝血酶调节蛋白抗原测定2020/12/189

一、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间。主要反映血管壁和血小板相互作用。筛检试验2020/12/1810[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间。[参考值]

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长2020/12/1811[意义]

1.BT延长

血小板数量明显:<50109/L，如原发性和继发性血小板减少紫癜。（ITP）

血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）严重缺乏血浆某些凝血因子：vWD、DIC

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（HHT)2020/12/1812[意义]2．BT缩短临床意义不大。①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期2020/12/1813二、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]筛检试验2020/12/1814[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷22020/12/1815

[参考值]

男性0-5个女性0-10个

[意义]

本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用

1.异常提示：毛细血管脆性、通透性

2.常见于：①血管壁结构与功能异常

(HHT、过敏性紫癜)②血小板质（GT）与量(ITP)异常③血管性血友病（vWD）④其他：高血压、糖尿病等2020/12/1816三、血管性血友病因子抗原测定（vWF:Ag）

原理：在含vWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定量的含vWF抗原的受检血浆，在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原-抗体反应物，通过计算得出vWF:Ag的含量。也可以用Elisa法。诊断试验2020/12/1817【参考值】Laurell免疫火箭电泳法：94.1%±32.5%。

Elisa法：70%-150%【临床意义】血管内皮细胞的促凝指标之一。①减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一。②增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。

vWF↓——vWD★2020/12/1818第二节血小板检测

血小板以其数量和功能参与初期止血过程。数量方面：血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度。功能方面：粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。2020/12/1819

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）血小板功能2020/12/1820

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：

ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb2020/12/1821粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血2020/12/18223．释放功能：(releasereaction)

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关2020/12/18234．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固2020/12/1824PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

2020/12/1825血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓2020/12/1826筛检试验血小板计数血块收缩试验诊断试验血小板相关免疫球蛋白测定血小板黏附试验血小板聚集试验血小板P-选择素测定血小板促凝活性测定血浆血栓烷B2测定2020/12/1827血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]血块退缩试验（clotretractiontest,CRT）筛检试验2020/12/1828[方法]

全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血块退缩的程度2020/12/1829[参考值]2h开始退缩

18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清全血量40-50%2020/12/1830[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：

a)血小板功能异常或量（尤其<50109/L）

b)纤维蛋白原严重减少

2020/12/1831一、血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）【参考值】PAIgG为0～78.8ng/107血小板;PAIgM为0～7.0ng/107血小板;PAIgA为0～2.Ong/107血小板。【临床意义】ITP（90%PAIgG阳性，联合100%）1.PAIg增高见于:ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等2.观察病情经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。诊断试验2020/12/1832【临床意义】1.PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。二、血小板粘附试验（PAdT）

【参考值】62.5%±8.6%诊断试验2020/12/18332.PAdT减低见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板药物等。2020/12/1834三、血小板聚集试验（PAgT）1.PAgT增高反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT。

2.PAgT减低反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等。诊断试验2020/12/1835第三节凝血因子检测

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。2020/12/1836分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成（内源性、外源性）第二阶段：凝血酶形成（共同途径）第三阶段：纤维蛋白形成2020/12/1837目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII

、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态2020/12/1838

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：XXa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min2020/12/1839Ⅰ纤Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ钙Ⅴ易Ⅹ斯特ⅧⅨⅪ甲乙丙Ⅻ接触ⅦXIII

稳定ⅪⅫ进酒（Ⅸ）吧（Ⅷ）（内源）失（Ⅹ）吾（Ⅴ）而（Ⅱ）亦（Ⅰ）（共同）ⅢⅦ（外源）2020/12/1840筛检试验活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）血浆凝血酶原（PT）诊断试验血浆纤维蛋白原定量血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定血浆因子ⅩⅢ定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定2020/12/1841[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

手工法

31-43秒

>正常对照10s以上者延长

一、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）筛检试验2020/12/1842

延长：

1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原

3.严重肝病、DIC4.循环中抗凝物质增多

5．普通肝素应用的首选监测指标（60-100%）缩短：血栓性疾病和血栓前状态[意义]2020/12/1843二、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

4-12min（试管法）筛检试验2020/12/1844[意义]

内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病

2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸

3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进

4、应用肝素、口服抗凝药物等缩短:

高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病2020/12/1845

三、血浆凝血酶原时间测定

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆[参考值]手工法：11-13s超过正常对照3s以上为异常凝血酶原时间比值PTR1.0±0.05

国际正常化比值

INR1.0±0.1筛检试验2020/12/1846[意义]

外源性途径的筛选试验延长：

1．因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏

2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）

3．Vitk缺乏症、严重肝病

4．纤溶亢进（如DIC后期）

5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2.0-2.5缩短：高凝状态，如DIC早期、心梗、深静脉血栓形成

2020/12/1847四、血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定【参考值】FⅧ:C103%±25.7%；

FⅨ:C98.1%±30.4%；

FⅪ:C100%±18.4%；

FⅫ:C92.4%±20.7%。

【临床意义】

1.增高血栓前状态和血栓性疾病、DVT等诊断试验2020/12/18482.降低FⅧ:C减低：见于血友病A、vWD、DIC等；FⅨ:C减低：见于血友病B、肝脏疾病和维生素K缺乏、DIC等FⅪ:C减低：见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；FⅫ:C减低：见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC等。2020/12/1849五、血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定【参考值】FⅡ:C97.7%±16.7%；

FⅤ:C102.4%±30.9%；

FⅦ:C103%±17.3%；

FⅩ:C103%±19%。【临床意义】

1.增高血栓前状态和血栓性疾病。

2.降低分别见于先天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏；获得性见于肝脏疾病，维生素K缺乏，DIC等。诊断试验2020/12/1850六、血浆纤维蛋白原定量[参考值]Clauss法：2-4g/L<2g/L或>4g/L为异常[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症

2．DIC（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：糖尿病血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期诊断试验2020/12/1851内源凝血系统试验：CT、APTT外源凝血系统试验：PTFⅧ：C减低：血友病AFⅨ：C减低：血友病BVitK依赖因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2020/12/1852第四节抗凝系统检测2020/12/1853正常抗凝系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物2020/12/1854(二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽释放酶肝素2020/12/18552.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅦaⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、ⅩaTF

Ⅶa2020/12/18563.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)2020/12/1857血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制2020/12/18584．其它①肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝谱同AT-Ⅲ活性仅AT-Ⅲ的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍②肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效应2020/12/1859病理性抗凝物质检测

1、筛检试验血浆凝血酶时间及其甲苯胺蓝纠正试验甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间

APTT交叉试验

2、诊断试验狼疮抗凝物质测定抗心磷脂抗体测定生理性抗凝因子检测

血浆抗凝血酶活性测定血浆蛋白C活性测定血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定2020/12/1860一、血浆凝血酶时间（thrombintime,TT）[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长筛检试验2020/12/1861[意义]

主要检测凝血过程第三阶段

1．纤维蛋白原质与量异常，如低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症

2．FDP增多，如纤溶亢进

3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质

4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤2020/12/1862一、血浆抗凝血酶（AT）活性测定【参考值】108.5%±5.3%【临床意义】1.增高见于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。

2.减低见于先天性和获得性AT缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。生理性抗凝因子检测2020/12/1863第五节纤溶活性检测2020/12/1864纤维蛋白溶解系

（fibrinolysis，纤溶系统）

主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统XIIaPK纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋2020/12/1865纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白

纤溶酶纤溶酶纤溶酶

Bβ1-42Bβ15-42D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP2020/12/1866筛检试验优球蛋白溶解时间D-二聚体定性试验血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验（FDPs）诊断试验血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（t-PA）血浆纤溶酶原活性测定血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定D-二聚体定量测定血清FDPs定量测定2020/12/1867一、优球蛋白溶解时间（ELT）

【参考值】

加钙法：（129.8士41.1）mim；加酶法：（157.0士59.1）min。

【临床意义】1.纤维蛋白凝块在70min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，后者见于手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病、晚期肝硬化和DIC等。

2.纤维蛋白凝块超过120min还不溶解，表明纤溶活性减低,见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。筛检试验2020/12/1868二、血浆D-二聚体定性试验（D-D）

DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物为继发性纤溶特有的代谢产物。

【参考值】胶乳凝集法阴性

【临床意义】

1.继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高;

2.原发性纤溶症为阴性或不升高,此是两者鉴

别的重要指标。

D-D阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验筛检试验2020/12/1869三、血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验（FDPs）

【参考值】胶乳凝集法阴性；ELISA法：小于5mg/L。

【临床意义】

增高见于原发纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等。筛检试验2020/12/1870一、血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（t-PA）【参考值】0.3～0.6活化单位/ml

【临床意义】

1.增高表明纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。

2.减低表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。诊断试验2020/12/1871二、血浆纤溶酶原活性测定（PLG）参考值：75%-140%临床意义：PLG:A增高：表示纤溶活性减低，见于血栓前状态及血栓性疾病。PLG:A减低：表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶及先天性PLG缺乏症。诊断试验2020/12/1872三、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集[参考值]正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）诊断试验2020/12/1873[意义]阳性：

1．提示血中FDP（X片段，有FM）增多，见于DIC早、中期。

2．溶栓治疗后

3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：

1．正常人

2．原发性纤溶

3．DIC晚期（小的FDP片段DE,无FM）鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症（DIC）的试验之一2020/12/1874四、血浆D-二聚体定量试验（D-D）【参考值】ELISA法0~0.256mg/L。【临床意义】同血浆D-二聚体定性试验。诊断试验2020/12/1875第六节血液流变学监测(自学)全血黏度测定临床意义：增高：见于冠心病、心梗、糖尿病等血栓性疾病。降低：见于贫血、重度纤维蛋白原缺乏症等血浆黏度测定临床意义：增高：见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、糖尿病等。2020/12/1876第七节检测项目的选择和应用2020/12/1877一、筛检试验的选择与应用（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用：一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。选用PLT和BT做为筛检试验。（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用：二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用：纤溶亢进性出血指纤维蛋白原和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。2020/12/1878一期止血缺陷筛检试验的选择与应用BTPLT结果判断疾病NN血管壁通透性、脆性增加所致的血管性紫癜过敏及单纯性紫癜延长减少血小板数量减少原发和继发性血小板减少性紫癜（ITP）延长增多血小板数量增多原发和反应性血小板增多症延长正常血小板功能异常或凝血因子严重缺乏血小板无力症、vWDⅠ↓2020/12/1879二期止血缺陷筛检试验的选择与应用APTTPT结果判断疾病NN正常人因子XIII缺陷症延长正常内源性凝血途径缺陷Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺陷症（血友病）正常延长外源性凝血途径缺陷Ⅶ缺陷症延长延长共同凝血途径缺陷Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷症2020/12/1880纤溶亢进筛检试验的选择与应用FDPsD-D结果判断疾病NN纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关+-原发性纤溶手术、肝病-+继发性纤溶DIC++继发性纤溶DIC和溶栓治疗后2020/12/1881

血管异常血小板异常凝血异常纤溶异常

ⅠⅡⅢBT＋＋一一一CFT＋＋一一一PC一＋一一一CRT一＋一一＋CT一一＋＋＋APTT一一＋＋＋PT一一一＋＋TT一一一一＋D-D＋三P＋

HHTITP血友病肝病DIC

过敏性紫癜血小板无力症VItK↓DIC肝病

(BTNor↑CFT阳性)（PC正常CRT延长）2020/12/1882四、DIC项目的选择与应用DIC：是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合症。2020/12/1883显性DIC诊断1.危险性评估：存在易致DIC的原发疾病记2，不存在0分2.记分标准PLT：＞100记0分；＜100记1分；＜50记2分纤维蛋白相关标志物：未增高0分；中度增高2分；重度增高3分PT：未延长或延长＜3s记0分；延长3~6s记1分；＞6s记2分Fg：≥1.0g/L记0分；＜1.0