用活体猪进行冠脉搭桥训练效果分析

用活体猪进行冠脉搭桥

训练的效果分析彭小乐首都医科大学平谷教学医院2020/12/191摘要：目的：通过在活体猪心上进行冠脉吻合术，寻找快速提高吻合冠脉血管水平的方法。方法:对12名外科医生进行为期12个月的冠状动脉吻合训练，通过冠脉造影检查搭桥术后吻合口通畅及出血情况。于训练的第3、6、12个月进行考评，记录吻合乳内动脉与前降支所需要的时间与血管吻合口质量。2020/12/192结果培训者完成猪冠状动脉搭桥术所需时间：训练初期22.08±1.14min、中期为17±1.14min，末期13.16±1.14min，组间比较差异具有显著性，P<0.001；训练末期血管吻合口质量显著高于训练初期，P=0.001。2020/12/193结论：通过在活体猪心上进行冠脉搭桥训练可以快速提高冠脉血管的吻合技术，为心外科医师熟练掌握冠脉搭桥术奠定前期的理论和实验基础。2020/12/194冠脉搭桥手术是心外科的重要内容，心外科医师如何尽快掌握冠状动脉搭桥手术吻合技术，是目前存在的一个难题。关于如何较快的掌握这一技术并进一步提高吻合冠脉血管的手术技巧，目前国内外尚无一套完善的、行之有效的培训方法。我们通过前期大量的实体动物的练习，探索出了一条可以快速掌握这一技术的途径，证明这一高难的的技术是可以被掌握。此项研究对于如何快速提高国内心外科医生冠脉搭桥的操作技术，有深远意义。2020/12/1951材料与方法1.1实验动物：一年中平时练习使用成年体健家猪84头，在三个阶段评估考试共使用活体猪36头（每个阶段12头）。实验用猪雌雄不拘，体重65±15kg，购于北京市房山区琉璃河实验用猪场。在同一环境下饲养3—7天行冠脉搭桥手术。1.2培训方法：对12名同年资外科医师进行为期1年的冠脉吻合训练培训，每周练习2-4小时。为了节省实验成本，受培训者练习初期半月内使用离体静脉进行血管吻合的练习（图1）或使用离体猪心练习。以后每周练习2-4小时活体猪心吻合血管。2020/12/1961.3实验前准备及麻醉手术前禁食8-12h，实验前清洁动物。术前咪达唑仑0.15～0.2mg/Kg和阿托品0.04g/Kg作为全麻前用药，将猪固定后，气管插管全麻，呼吸机维持呼吸，并持续静脉滴注利多卡因、地西泮及司可林保持全麻状态。应用多巴胺、硝酸甘油、艾司洛尔调整血压及心率。实验期间给予血压、心电、呼吸监护及静脉补液。2020/12/1971.4手术方法麻醉成功后，电锯正中开胸，给予肝素1-1.5mg/kg进行肝素化，首先寻找左乳内动脉，边游离边结扎切断乳内动脉的分支，游离乳内动脉至足够长度，悬吊心包，心室率控制在70-80次/min之间,固定器固定心脏，用阻断夹阻断前降支或对角支中远段近心端后解剖冠脉，用冠脉刀挑开冠脉，后用冠脉剪沿冠脉纵轴剪开冠脉，置入冠脉分流阻断器，置入后开放阻断夹。用7—0Prolen无损伤缝线吻合桥血管左乳内动脉与冠脉血管前降支（图2）。2020/12/198由外向内进针首先缝合吻合口足根，然后仍然由外向内缝合侧面和足尖。每次记录吻合前降支的时间，要求吻合口通畅，无漏血。初期训练半月内可用离体静脉、离体猪心，检查吻合口方法为用注射器通过剪断乳内动脉注入龙胆紫盐水检查血管吻合口通畅及漏血情况（图3）；从初期后、中期训练、后期以及3次考核均于活体猪心吻合冠脉，检查吻合口方法为术后进行冠脉造影评价冠脉吻合口通畅情况及漏血情况（图4）。2020/12/1992020/12/19102020/12/19112020/12/19122020/12/1913吻合时间：每位外科医生通过严格地练习，乳内动脉与前降支吻合完成时间由初期的近一小时逐步缩减到十几分钟。训练初期为22.08±1.14min，中期为17±1.14min，末期13.16±1.14min。对三组资料进行随机区组设计的方差分析，组间F=15.391，P小于0.001，区组F=7.48，P小于0.001。差异具有显著性，认为三组冠脉血管吻合时间不同。进行任意两组间比较，P<0.05。可以认为各组间结果不同，吻合同一吻合口需要的时间逐渐缩短，差异具有显著性。2020/12/1914吻合口的质量逐步提高，由最初出的需要反复加针到最后基本不需要加针缝合，漏血的情况逐步在改善。对三组资料冠脉吻合质量（即漏血情况）进行卡方检验，组间比较差异具有显著性，P=0.001。培训初期与中期、中期与培训末期比较差异无显著性（分别为P=0.371、P=0.027）；培训初期与末期进行组间的比较差异具有显著性（P=0.001）。通过每周2-4小时活体猪心搭桥训练，培训一年可以显著提高冠脉的吻合质量。2020/12/1915讨论近年来，我国居民冠心病发病率逐年增加，每年接受冠脉搭桥手术的患者数量也与日剧增。目前冠脉搭桥【1】手术有两种方法：1.体外循环搭桥术【2】（又称停跳搭桥）：通过体外循环【3】代替心脏和肺，使心脏停止跳动后进行搭桥手术。2.非体外循环搭桥术【4】（又称不停跳搭桥）：通过使用组织固定器【5】，外科医生能在跳动的心脏上进行冠脉搭桥手术。虽然关于非体外循环冠脉搭桥术是否优于体外循环冠脉搭桥术仍有争论，但是越来越多的研究表明非体外循环冠脉搭桥术术中出血较少，术后脑损害和肾损害较少，能够缩短手术和住院时间，加快术后恢复，降低医疗费用【6，7】。所以目前大多数学者认为，与传统的停跳搭桥手术相比，非体外循环冠脉搭桥术有其优势。因此非体外循环冠脉搭桥手术的比例也在逐年增加。相比体外循环冠脉搭桥术，非体外循环冠脉搭桥术的手术难度更大，对心外科医生技术水平要求更高。2020/12/1916猪的心血管系统解剖，组织结构生理代谢特点与人相近，是进行心血管系统疾病研究的理想实验动物。特别是猪的冠状动脉解剖结构与人的极为相近【8】，因此利用猪来进行冠状动脉旁路移植练习是一种很好的替代方法。本项研究中利用猪作为手术模拟动物，从离体血管吻合练习到离体心脏冠状动脉吻合练习最后过渡到不停跳心脏冠状动脉吻合练习，模拟了人体外循环冠状动脉搭桥手术和非体外循环冠状动脉搭桥手术操作。结果显示低年资具备一定手术技术的医师在每周2-4小时活体猪心冠脉吻合练习强度下，经过为期一年的培训可以显著提高冠脉吻合速度和质量。2020/12/1917由于研究条件限制导致本项研究有一定的局限性。首先猪的冠状动脉侧枝较少，前降支是冠状动脉三大主干之一，其支配范围广，一旦出现急性缺血，容易诱发严重心律失常，如心室颤动或室性心动过速，且复苏困难，造成死亡，这对于手术技术的判断会造成影响，选用对角支可能是更好的选择，但对角支较前降支细，对于初学者来说操作难度加大。2020/12/1918其次本研究选用的是健康的低月龄家猪，冠状动脉比较通畅，可能与伴随硬化的冠状动脉在手术难度上仍有不同，在以后的研究中可以选择冠状动脉粥样硬化模型猪进行练习。另外，本实验手术过程中死亡率偏高，可能与麻醉及监测手段有关，不能完全模拟对人进行冠脉搭桥手术的麻醉过程，麻醉有一定的差距，麻醉中只能心电监测基本的血压、心率、血氧、中心静脉压，术中用药亦无法和对人进行手术相比，但对实验并不造成影响。如果改善条件也许会降低死亡率。2020/12/1919综上所述，利用家猪作为实验动物进行冠脉搭桥手术训练，能够使具备一定手术技术的外科医生在1年左右的时间内基本熟练的掌握冠脉吻合技术，避免了不熟练操作给患者带来的手术风险，是一种较好的心外科培养方式。对于全国众多的心外科医生，尤其想快速掌握冠脉搭桥技术的医生，是一个较好的方法，我们认为值得将这种培训方法进行推广应用。2020/12/1920参考文献[1]张海涛,胡盛寿,刘楠，等。体外循环和非体外循环搭桥过程中心肌损伤的比较[J]。中国体外循环杂志,2006,4（3）:145-147。[2]张楠,郭楠,周岊梧,等。非停跳冠脉搭桥术与传统冠脉搭桥术的比较研究现状[J]。中国心血管病研究,2007,5（12）:953-955。[3]吕红杰,董丽娟,楚冬冬。体外循环常见并发症及意外的临床处理[J]。中国误诊学杂志,2011,11（26）:6398-6399。[4]万峰，陈江龙.1198例非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期临床分析[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19（1）：16-18。2020/12/1921[5]吴远林,徐晓华,解少强，等。国产心脏稳定器在冠心病冠脉搭桥手术中的应用[J]。中国医药导报,2006,3（32）：64-66。[6]黄国晖,陈伟,孙广龙,等。非体外循环冠脉搭桥术患者围术期心肌损伤相关指标和血小板活化变化研究[J]。海南医学院学报,2012，18（11）:1614-1619。[7]GodinhoAS,AlvesAS,PereiraAJ,PereiraTS.On-pumpversusoff-pumpcoronary-arterybypasssurgery:ameta-analysis.ArqBrasCardiol.2012;98:8