麻醉科医疗质量与安全管理考核检查标准

麻醉科医疗质量与安全管理考核检查标准检查项目检查内容及标准扣分标准科室质量管理工作记录完成情况科室年度工作计划、年度总结；每月质量管理与安全会议是否召开、是否发现问题、提出问题、解决问题（自查、评估、分析、整改记录是否完善）完成项目及时限要求按照医院制定的《考核指标》执行。每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分科室管理登记本管理情况业务学习培训记录（包括“三基”或业务学习、质量与安全教育培训、患者安全目标培训）；急诊手术登记、分析；麻醉并发症登记、分析；术前麻醉讨论记录；不良事件登记、汇总分析；纠纷投诉登记、汇总分析；定期完成麻醉效果评定与麻醉质量评价分析报告科室质量指标管理统计：（1）各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数、（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward大于等于4分的例数；各类术后患者自控镇痛（PCA）等重要指标是否登记；异常、未达标指标是否进行分析，是否能够运用质量管理工具进行持续质量改进核心制度执行情况危重患者抢救制度；死亡病例讨论制度（重点讨论非预期的或突发的死亡，进行死亡原因分析、评估整过住院诊治经过是否得当、尤其是抢救是否适当及应吸取的经验教训）；疑难危重病例讨论制度；术前讨论制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度；抗菌药物分级管理制度、首诊负责制、（急）会诊制度、查对制度（尤其是特殊诊疗、有创诊疗及输血治疗的查对）；值班及交接班制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度、危急值报告制度（登记项目是否完整、规范，是否有处理医嘱，病程记录是否有体现）、新技术和新项目准入制度、附件护理制度根据医疗质量与安全管理委员会工作安排随机抽查或重点督查。每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分其他医疗质量与安全管理内容医嘱质量、口头医嘱执行情况；诊疗规范、指南执行情况；诊疗小组工作开展情况；麻醉权限的落实（有无超权限操作、麻醉动态授权的科室管理记录）；麻醉单的书写是否规范；麻醉知情同意书的规范性；麻醉计划的落实（变更麻醉方法是否有沟通及授权）患者安全管理患者身份识别制度落实情况；患者隐私保护落实情况；（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保护）；患者健康教育落实情况；医疗风险防范落实情况；患者安全目标工作落实情况医疗技术管理医疗技术风险预警机制及处置方案是否知晓（是否有相应培训）；新技术新项目的登记及开展情况；高风险诊疗项目的登记及开展情况麻醉相关管理麻醉风险评估制度（评估内容包括手术风险评估、术前麻醉准备、对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估）；麻醉前讨论制度（讨论包括高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法）；麻醉意外与并发症管理（是否进行登记、汇总、自查、分析原因及总结经验教训等，严重不良事件是否进行上报、抽问麻醉医师对麻醉意外及并发症处理规范及流程是否知晓，知晓率要求达100%、各项预防措施是否落实到位处理过程记录与麻醉单中）术中输血质量控制情况是否按照术中用血制度及流程落实、查输血记录是否完整、用血前是否进行了评估、输血指征是否适宜、是否与输血科进行了有效沟通；定期进行用血总结、分析、整改麻醉复苏室管理复苏室登记及患者监护记录质量、患者转入及转出麻醉复苏室是否达到标准；转入及转出流程是否正确；麻醉复苏室设备是否定期维护、设备是否齐全（吸氧设备、心电监护、呼吸机、抢救药品等必须设备）镇痛治疗医师是否掌握镇痛治疗的操作规范与流程，对镇痛治疗效果能正确评价、镇痛用品及相关器材使用是否合理；镇痛患者是否知晓镇痛泵的使用，是否进行了相应的医患沟通；科室是否定期进行自查、分析、整改医疗安全管理按