心脏再同步化治疗在心衰中的应用

心脏再同步化治疗在心衰中的应用第一页，共四十五页，2022年，8月28日病史摘要患者：单xx性别：男年龄：56岁主诉：发作性胸闷、憋气6年，加重4天第二页，共四十五页，2022年，8月28日病史摘要现病史：患者6年前劳累后出现胸闷、憋气，无胸痛，无心慌，无咳嗽、咳痰等不适；6年来，患者胸闷、憋气症状反复发作，多由劳累诱发，休息后好转；第三页，共四十五页，2022年，8月28日病史摘要2年前患者症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋气症状，在济南市中心医院诊断为“心衰”，行冠脉造影检查，未见明显狭窄。2年前，开始服用“利尿剂、倍他乐克、雅施达”等治疗，症状仍反复发作，反复因“心衰”住院治疗。4天前，患者“感冒后”胸闷、憋气症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋气，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。第四页，共四十五页，2022年，8月28日既往史：糖尿病病史6年余；否认高血压病、冠心病、高脂血症病史；吸烟史30余年，平均每天吸烟10支；少量饮酒。第五页，共四十五页，2022年，8月28日体格检查T

35.5℃P74次/分R

17次/分BP

91/79mmHg憋喘貌肺部:双肺底可闻及湿性罗音心脏：心界向左侧扩大双下肢轻度凹陷性水肿

第六页，共四十五页，2022年，8月28日辅助检查：血常规:大致正常肝功:大致正常BNP

1430pg/mlcTnI（-）尿素氮8.7mmol/L肌酐120.6umol/L尿酸

621.9umol/L第七页，共四十五页，2022年，8月28日辅助检查：心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS0.18s.第八页，共四十五页，2022年，8月28日辅助检查心脏彩超符合扩张型心肌病超声表现；二、三尖瓣返流（轻中度）；肺动脉高压（中度60mmHg），主动脉瓣返流（轻度）肺动脉瓣返流（轻度）左室收缩机舒张功能减低第九页，共四十五页，2022年，8月28日辅助检查动态心电图:窦性心律频发室性期前收缩完全性左束支传导阻滞ST-T改变第十页，共四十五页，2022年，8月28日辅助检查肺功能：肺通气功能正常第十一页，共四十五页，2022年，8月28日辅助检查胸片:心影向两侧扩大；心胸比例0.68。第十二页，共四十五页，2022年，8月28日诊断1.扩张型心肌病

心功能IV级

心律失常

频发室性早搏

2.2型糖尿病

第十三页，共四十五页，2022年，8月28日治疗方案 缓解症状:

利尿剂(呋塞米iv,bidtoqd)；

地高辛(qd)改善预后:

RAAS系统阻断剂（培垛普利po,2mgto4mg,qd)；β-受体阻断剂(比索洛尔po,2.5mgto10mg,qd)；醛固酮受体拮抗剂(螺内酯po,20mg,qd)第十四页，共四十五页，2022年，8月28日

经过充分的药物治疗：

患者胸闷、憋气症状明显好转;日常活动仍不能耐受;

NYHAIII级。

第十五页，共四十五页，2022年，8月28日病例特点1.男,56岁2.扩张型心肌病3.LVEF<35%（27%）4.充分的药物治疗，NYHAIII级5.完全性左束支传导阻滞（QRS>0.15s）6.频发室性期前收缩

第十六页，共四十五页，2022年，8月28日如何进一步改善该患者心功能，改善患者预后，降低死亡率、再入院率，下一步治疗……第十七页，共四十五页，2022年，8月28日心脏再同步化治疗(CRT-D，CardiacResynchronizationTherapywithdefibrillatorfunction)应用于本患者。第十八页，共四十五页，2022年，8月28日通常：TheQRSduration,NYHAclass,QoL

score,6-minwalkdistance,LVEFandmortalitywasappliedtoevalutetheeffectofCRT-D.第十九页，共四十五页，2022年，8月28日效果评估----1周心电图：QRS间期明显缩短。(QRS0.12s)第二十页，共四十五页，2022年，8月28日效果评估----1周复查心脏彩超：

心腔缩小；LVEF提高第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日效果评估----6个月复查心脏彩超：

心腔缩小；LVEF提高第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日心脏彩超：心脏彩超示LVEF38%，永久性起搏器置入术后，左心扩大，部分左室壁运动减低，主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张功能减低。第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日患者目前无明显胸闷、憋气症状，日常生活不受限，治疗效果好。第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日DISCUSSION临床上，心衰最常见的原因有缺血性心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病和风湿性心脏病。在本患者中，冠脉造影排除缺血性心脏病；心脏彩超及病史未提示先天性心脏病、风湿性心脏病的证据；

诊断方面：扩张型心肌病诊断明确有症状的扩张型心肌病心衰患者，预后极差，1年死亡率约为25%，5年死亡率约为50%。第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日WomenWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，随访观察39年,

CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高1KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心力衰竭和SCD

CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。第三十页，共四十五页，2022年，8月28日

心衰的治疗包括生活方式调整，药物治疗，器械治疗和手术治疗.Importantlifestylemodificationsincluderestrictionsofsaltintake,andaerobicexercise.Thepharmacotherapyofheartfailurecanbeclassifiedintodrugswhichonlyprovidesympotamaticreliefanddrugswithamortalitybenefit.第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日非手术器械治疗包括CRT和ICD（implantablecardioverter-defibrillator）.在大约30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日2013ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy窦性心律患者CRT治疗的指征IA类推荐：完全性左束支传导阻滞，QRS>150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII级，III级和非卧床IV级，经充分的药物治疗；IB类推荐：完全性左束支传导阻滞，120ms<QRS≤150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII级，III级和非卧床IV级；经充分的药物治疗；第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日36NYHAIII级和非卧床IV级患者LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT/D（I类，A级）LVEF≤35%,伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT/D(IIa类，B级）非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/D(IIa类，A级）有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例>40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级）中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日CRT获益幅度反应最高反应最低无反应宽QRS波，左束支传导阻滞，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支传导阻滞Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日心脏再同步治疗

-治疗机制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血压LV舒张充盈RV每搏输出量LVESV

LVEDV逆转心脏重构ReverseRemodeling二尖瓣返流dP/dt,EF,CO心脏再同步治疗改善左室内同步改善左右心室同步第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日Kaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofsurvivalfreeofheartfailure(HF)ordeath.

A:Therewasnodifferenceintheestimateofsurvivalfreeofheartfailureordeathbetweenleadspositionedalongtheanterior,posterior,orlateralwall,excludingtheapicalposition.B:TherewasasignificantdifferenceintheestimateofsurvivalfreeofHFordeathbetweentheleftventricularleadspositionedintheapicalversusthenon-apicallocation.第四十页，共四十五页，2022年，8月28日第四十一页，共四十五页，2022年，8月28日WefoundthattheimprovementinNYHAclasswassignificantlygreaterintheanterolateral(AL)veinandposterolateral(PL)veinlocationsthanintheanteriorlocation,whilenosignificant第四十二页，共四十五页，2022年，8月28日ThereisstrongevidencethatCRTreducesmortalityandhospitalization,improvescardiacfunctionandstructure