会计入门必学-会计账户分类课件

病例三分析及老年心衰04临5第3组周阳张修举倪薇陈练徐滢莹高子清2007-11-29会计从业资格考试男，80岁。

主诉：

反复胸闷，憋气10年,

加重伴喘息1周。病例三冠状动脉性心脏病陈旧前间壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III级）急性左心衰右下肺感染高血压病诊断急性前间壁心梗受凉后：咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年间2月后10年前心路历程高血压30余年高血压

动脉阻力增大，心室收缩的射血阻力增大，心室长期工作负荷过重急性前间壁心梗受凉后：咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年间2月后10年前心路历程心肌舒缩性能降低心肌受损受凉后：咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年间2月后10年前心路历程心肌舒缩性能降低受凉，咳嗽、少量白粘痰，伴轻度胸闷、气短肺部有轻微瘀血水肿，加重心脏负担，心衰的前兆。无明显心衰体征。2月后此为Ⅰ级。通常称心功能代偿期。心肌受损提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年间2月后10年前心路历程心肌舒缩性能降低10年间以呼吸困难为主要特征，患者左心衰为重心脏功能进行性恶化，心脏过度代偿的不良方面已体现出来，患者由心功能代偿期转入失代偿期。此为Ⅱ级，亦称I度或轻度心力衰竭．心肌受损提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染左心衰劳力性呼吸困难，平卧困难右心衰体循环淤血1周前半月前10年间2月后10年前心路历程心肌舒缩性能降低进食后出现右肋下疼痛，为隐痛肝脏淤血所致肝细胞缺氧引起肝功能异常恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，食欲差

胃肠道静脉淤血自觉尿量减少1000ml/日

心衰代偿机制中RAAS激活，肾血管收缩、ADH释放增加，肾小管对钠水重吸收增加，尿量减少

睡眠欠佳脑循环瘀血缺氧半月前无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝

肺淤血、体淤血加重1周前此为Ⅲ级，亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。心肌受损提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段肺淤血体循环肺水肿淤血左心衰右心衰

全心衰体循环淤血右心衰加重左心衰劳力性呼吸困难，平卧困难右心衰体循环淤血1周前半月前10年间2月后10年前心路历程心肌舒缩性能降低体检体温：36.3℃呼吸：25次/分脉搏：90次/分Bp：120/90mmHg

神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。呼吸困难（左心衰）体循环淤血（右心衰）实验室检查下降55~65%24.9%左室射血分数(LVEF)‏下降8~116左室后壁舒张期厚度(LVPWd)‏下降8~115室间隔舒张期厚度(IVSd)‏上升25~3759左室收缩内径(LVs)‏上升45~5567左室舒张内径(LVd)‏上升19~3343左房前后径(LA)‏——23~3635主动脉根部内径(AOR)‏变化正常值（mm）实际值（mm）项目心脏扩大，心肌变薄，射血分数很低，已到心衰后期肺部感染胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大

右下肺可见斑片状影老年人支气管、腺体组织萎缩；肺泡纤维化呼吸功能减退，易感性增加感染发热→HR↑舒张期↓心脏充盈↓排血量↓

肺V、Cap压力↑↑

炎症物质刺激咳嗽，呼吸困难心脏负荷↑感染，炎症反应，肺水肿急性缺氧，交感兴奋诱发、加重心力衰竭肺部感染肺A压力老年人心力衰竭老年人心力衰竭的病理生理特点老年人心力衰竭的特点老年人心力衰竭治疗两“因”其他年龄组：病因多较单纯老年人：心肌衰老退变+多种疾病病因多合并联系病例——高血压、冠心病和心梗

1病因复杂、多病因2诱发因素多，呼吸道感染最为常见（68~75%）

联系病例——肺部感染为主要诱因两“低”3低心排出血量

老年心脏兴奋性、收缩性、传导性及储备能力均降低，心脏指数显著低于其他年龄组联系病例——射血分数24.9%BP120/90mmHg4低氧血症老年人呼吸功能减退肺泡关闭肺通气与血流比率失调低氧血症心肌缺氧加重心衰

洋地黄中毒、钠盐摄入过多、低钠综合征及其它电解质紊乱和酸碱平衡失调,抗甲状腺药物引起的黏液水肿,应用激素不当5医源性心力衰竭发生率较高安全范围狭窄，对药物敏感型个体差异大，易中毒通过肾脏代谢（老年人+心衰肾功能减退）洋地黄的毒性反应

胃肠道症状（不排除右心衰致胃肠道瘀血）神经系统反应、视觉异常心脏反应：室性早搏

十年间使用洋地黄的病史洋地黄中毒老年人心力衰竭的病理生理特点老年人心力衰竭的特点老年人心力衰竭治疗老年人心力衰竭治疗近期目标：缓解症状、改善生活远期目标：逆转进行性心肌损害延长寿命

参考文献：《心力衰竭的诊断与治疗》萧传实主编军事医学科学出版社2002年8月第一版《开展老年多病因心衰的临床和基