产科出血的手术治疗课件

产科出血的手术治疗

产科出血为产科常见并发症，大量快速的产后出血严重威胁产妇的生命安全。WHO估计每年的产后出血患者约2千万人，在全球范围内每年更有超过125000的妇女死于产后出血。

产后出血目前仍然是造成产妇死亡的首位疾病，约有4%的阴道分娩及6%的剖宫产分娩产后出血量超过1000ml，其中75%~90%的原因为宫缩乏力。

对于常规处理难以控制的产后出血往往需要行子宫切除术来挽救患者生命，这样虽然能达到止血目的，却使年轻患者因此丧失再次生育的能力，对其身心健康造成不良影响。且动脉结扎、栓塞技术也不能确保效果，有效率80%~95%。

女性内生殖器解剖

女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

（1）卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

（2）子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗分宫体支、宫底支、卵巢支及输卵管支；下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。

（3）阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

宫体组织结构：内膜、肌层、浆膜。产科出血主要关键在子宫肌层，其为平滑肌束及弹力纤维组成。肌束纵横交错似网状，可分三层：内环行、外纵行、中层交叉排列。其收缩时压迫血管血窦达到止血效果。产科出血原因

1.子宫收缩乏力：子宫肌纤维过度伸展（如巨大儿、多胎、羊水过多等）子宫肌纤维损伤（如剖宫产史、肌瘤剔除史、子宫穿孔修补、多产、频产等）子宫肌纤维水肿、淤血（如妊高症、胎盘早剥、子宫卒中、产程异常等。）

3.胎盘因素：如前置胎盘、胎盘粘连及植入、胎盘附着于子宫前壁、切开子宫前壁时可损伤胎盘出血。4.产道损伤：宫颈裂伤、阴道裂伤、子宫裂伤（剖宫产术中）；第二产程延长、胎头深陷骨盆、娩头困难、粗暴；下段切口过低或过小，造成子宫切口两侧撕裂伤；右旋子宫未扶正、伤及左侧宫旁子宫动静脉。

5.凝血功能障碍：与产科有关的羊水栓塞、DIC、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、死胎等；产妇合并血液系统疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。出血量测定目测法：简便，但主观与实际存在较大误差，目测法往往少50%，所以主张实际出血量=目测出血量×2称重法：多用，相对准确，总重量－敷料重量－羊水重量＝出血量（血液比重1.05g＝1ml）容积法：按血容器收集失血。产科出血处理原则按摩子宫宫缩剂的使用：

一般临床经验为短时间内使用40U缩宫素无效时应及时改用前列腺素子宫肌层注射（如欣母沛），欣母沛预防及促进子宫收缩疗效肯定。

宫腔填塞纱条

子宫动脉结扎

子宫底压迫缝合（B-lynch缝合）

子宫动脉栓塞：手术时间长，技术受限。次全子宫切除术

在选择手术治疗方法时要尽量减少创伤，保留生育能力。子宫对于正常女性来讲，其生理意义和心理意义都非常重要。在选择止血方法时要尽量先选择无创的方法，如果不得已也要尽量选择效果好、创伤小的方法。在以上几种手术方法中，B-lynch缝合止血法相对讲创伤小，容易掌握，术后不良反应少，值得推广。一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫。

上海第一妇婴医院段涛教授有句名言：

产后出血抢救成功的金科玉律：诊断一定要有预判；处理永远要提早一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医师是不能轻易切除子宫的。但是，主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别，对预后和并发症发生有着很大差异。

对于基层单位，血源、抢救综合能力考验非常大，具体出血量的估计、子宫切除的时机等等，其度的掌控较难，无法规定。但如果预计早晚都要切除，一定要早切除，避免并发症发生。

一位25岁的双胎孕妇，因社会因素选择剖宫产，术中子宫收缩乏力，医师按照前面所说的，按摩子宫、予缩宫素80U无效，欣母沛4支无效，使用B-lynch缝合后子宫出血明显减少，子宫开始收缩，在子宫出血得到控制后关腹。案例分析术后观察，又出现阴道出血，于是在放射介导下行子宫动脉栓塞，仍不能控制出血。患者因出血多，已出现DIC，只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术，至术毕出血量累计超过10000ml。术后观察腹腔引流管一直有不凝血流出，24小时累计2000ml，只好再次手术，发现宫颈残端小的出血点，予以缝扎。术后引流管仍有不凝血流出，24小时接近1000ml,此时患者已出现多脏器功能衰竭、呼衰、脑衰、心衰、肾衰，后抢救无效死亡。虽然按照程序每一步都做到了，还是未能抢救患者生命，究其原因，就是每一步都做迟了，是被动的，如果早下决心切除子宫就不会有如此多并发症导致死亡。分析结论产后出血