不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南课件

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II治疗方式的有用性/有效性的证据或/和意见存在分歧IIa证据/意见倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用/无效、有时甚至有害新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准,但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率,避免创伤检查的不恰当及过度使用,甚至滥用ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征

心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防诊断和危险分层建议（1）I类推荐

(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平C)

(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)

(4)所有ACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定CK-MB(证据水平C)

诊断和危险分层建议（2）

IIa类推荐

症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C)

IIb类推荐

测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35（4）：295GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及8个变量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33下载地址：

免费软件:计算GRACE危险评分NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡率预测EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33根据危险分层确定治疗策略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗冠脉造影血运重建新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防心肌损伤标记物与STEMIJACC,2000,36:959心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断ARMYDA-ACS研究复合主要终点

(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272对象:170例ACS接受PCI的患者设计:术前12～24h随机给安慰剂或阿托伐他汀80mg

术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40mg/天长期治疗

30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:1272

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治疗的SA和NSTEACS病人再负荷组（Reloadinggroup）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,术前40mg),对照组不给上述处理观察30天后一级终点(心脏死亡,心梗,再血管重建)与二级终点终点Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心脏事件3.49.10.045CKMB超过3xULN病人数的%13230.023TNTI超过3xULN病人数的%36470.032ACC2009结论：已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益抗血小板与抗凝治疗的建议(1)

I类推荐应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（A)不准备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-12个月(B)

准备行PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷12个月(c)

准备行择期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜IIb/

IIIa受体拮抗剂抗血小板与抗凝治疗的建议(2)

IIa类推荐持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)

不准备在24h内行CABG者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行PCI的患者，使用IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在PCI前用IIb/IIIa受体拮抗剂(B)

IIb类推荐无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班(A)

III类(不推荐应用)无急性ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(A)

不准备行PCI的患者使用阿昔单抗(A)0.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治疗中的应用CAPRIEStudyMI/缺血性中风/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用每1000例患者治疗1年，阿斯匹林预计可预防19次事件，氯吡格雷预计可减少24次0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的应用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中风/心血管死亡获益在用药数h内即可出现，并在12月内持续增加如何应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议2007AHA/ACCguideline:建议高危患者冠脉造影术前除应用阿司匹林外，还应使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(I级推荐)2007ESCguideline:

建议早期用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗

(I级推荐),对肌钙蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考虑应用IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa级推荐)接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂？9492例NSTE-ACS患者随机分组：早期应用eptifibatide(造影前≥12h)或延迟应用eptifibatide（造影后选择性应用）NEnglJMed2009;360:2176-90早期应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，但增加非致死性出血及输血NEnglJMed2009;360:2176-90根据该研究结果，不建议在NSTE-ACS患者中常规早期应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂！控制心绞痛和心肌缺血(1)I类推荐静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测(C)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关症状(C)给发绀或呼吸困难的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡(C)如有进行性胸痛，无禁忌证，口服β阻滞剂，必要时静注(B)频发心肌缺血且β阻滞剂为禁忌时，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(B)ACEl用于左心室收缩功能障碍或心衰、高血压及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心绞痛和心肌缺血(2)

IIa类推荐没有禁忌证，且β阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(C)所有ACS患者使用ACEI(B)强化药物治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用IABP治疗严重缺血(C)

IIb类推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β阻滞剂(B)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β阻滞剂合用(B)

III类(不推荐应用)应用西地那非（伟哥）24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(C)未用β阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(A)新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南是如何推荐的？对于UA/NSTEMI患者是否常规行早期PCI一直没有定论对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血、抗血小板和强化降脂药物治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效部分研究与指南有冲突：

早期有创治疗vs保守治疗1200例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg/L早期有创治疗（随机分组后24~48h）或保守治疗（如药物治疗无效则行有创治疗）NEnglJMed2005;353:1095-104早期介入治疗并未显出优势NEnglJMed2005;353:1095-104新近的研究支持指南建议

早期有创治疗vs延迟介入治疗3031NSTE-ACS患者随机接受早期有创治疗(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延迟有创治疗(coronaryangiography≥36

hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及卒中等主要联合终点无差别(P=0.15).NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及顽固性心绞痛等次要联合终点有差别(P=0.002)亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大NEnglJMed2009;360:2165-75NSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325血运重建适应证和时机I类推荐

UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心衰症状、S3奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定IIa类推荐

治疗后仍有复发性ACS表现，但无进行性缺血或高危特征的患者，行早期有创治疗(C)III类(不推荐应用)

(1)多脏器病变(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)及血管重建术危险性可能大于益处的患者行冠脉造影(C)

(2)不愿行血管重建治疗的患者行冠脉造影，无论其临床表现如何(C)

新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损