EASL慢乙肝防治指南浅析课件

EASL慢乙肝

防治指南浅析主要内容一、病原学二、流行病学三、自然史四、防治指南五、指南特点六、未解决的问题一、病原学HBVentersthehepatocyte,andtheenvelopeissubsequentlyremoved.Withinthenucleus,thepartiallydouble-strandedDNAisrepairedtoformacccDNA,whichservesasthestabletemplateforthetranscriptionoftheviralmRNAnecessaryforproductiveviralreplication.ThiscccDNAtemplateremainsinthenucleusduringchronicviralinfectionandmaypersistintheliverforthelifetimeofthepatient.Chronicliverinjuryandincreasedcellturnoverconferapredispositiontohepatocytetransformation,HBVDNAisintegratedintotheDNAofthehepatocyte,theHBxproteinisexpressedasatranscriptionaltransactivator,andmutationsinthecorepromoterregionincreaseviralreplicationandthustheriskofhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed2004;351(15):1567-1570四、防治指南1、治疗前评估：不是所有的乙肝患者都需要即时治疗！血清学指标：乙肝病毒标志物生化学指标：ALT/AST,TB/DB,GGT,ALP,PT,APTT

病毒学指标：HBV-DNA定量肝脏形态学检查：腹部B超，肝活检，Fibro-scan合并症：HCV、HDV、HIV、代谢性肝病等四、防治指南2、治疗目标

近期目标：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展最终目标：减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间

四、防治指南3、治疗终点理想终点(金)：HBsAg消失伴或不伴HBs出现满意终点(银)：HBe血清学转换次要终点(铜)：HBV-DNA长期抑制于检测限以下，ALT持续正常四、防治指南5、抗病毒治疗适应症

(1)HBV-DNA水平：>2000IU/ml(104拷贝/ml)

(2)ALT：>1ULN

(3)肝活检：中重度炎症或肝纤维化

具有(1)、(2)和(3)的患者应进行抗病毒治疗；若患者已出现肝硬化，不管上述指标是否达到，均应抗病毒治疗。对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，此外还需考虑患者年龄、身体状况、经济情况和依从性等。问题：是否应该分干扰素和核苷类似物治疗适应症？四、防治指南6、不同抗病毒药物治疗效果干扰素：IFNα、PEG-IFNα

核苷类似物：拉米夫定(LAM)

替比夫定(LdT)恩曲他滨(emtricitabine)阿德福韦(ADV)

替洛福韦(TDF)

恩替卡韦(ETV)四、防治指南四、防治指南7、疗效预测

干扰素：(1).HBe血清学转换治疗前预测因子：低病毒载量(<107拷贝/ml)、高ALT水平(>3ULN)及肝活检示中重度炎症

(2).治疗12周时HBV-DNA<20,000IU/ml(105拷贝/ml)，提示HBe(+)患者有50%可能发生HBe血清学转换，HBe(-)患者有50%可能获得持久应答

(3).治疗24周时HBeAg定量减少提示HBe血清学转换

(4).干扰素对A、B基因型疗效优于C、D型问题：HBs定量对临床的指导价值？？四、防治指南7、疗效预测核苷类似物：(1).HBe血清学转换治疗前预测因子：低病毒载量(<107拷贝/ml)、高ALT水平(>3ULN)及肝活检示中重度炎症

(2).LAM、LdT、ADV治疗24或48周用RT-PCR检测不出HBV-DNA提示低耐药率、病毒维持应答以及HBeAg(+)患者发生血清学转换

(3).基因型对核苷类似物疗效无明显影响四、防治指南8、治疗策略四、防治指南干扰素治疗的禁忌征：HBV相关失代偿期肝硬化、自身免疫性肝病、未经控制的严重抑郁症、精神病等。2007AASLD：

绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0109/L和治疗前血小板计数<50109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51mol/L特别是以间接胆红素为主者。四、防治指南8、治疗策略核苷类似物：ETV、TDF作为一线单独用药首选(强效、高耐药屏障)

有限疗程：干扰素：48周核苷类似物：HBeAg(+)患者血清学转换后6-12个月(推荐)停药无限长疗程：核苷类似物：(1).

HBeAg(+)患者未获得持续病毒学应答，(2).HBeAg(-)患者，

(3).肝硬化患者四、防治指南9、耐药情况：四、防治指南耐药患者治疗策略：LAM：加用TDF/ADVADV：换用TDF或加用一种无交叉耐药的NUCs

N236T:加用LAM、LdT、ETV或换成TDF+FTC合成片

A181T/V：加用ETVLdT：加用TDF/ADVETV：加用TDF/ADVTDF：未发现耐药，宜先做耐药位点检测，再选择加用药物四、防治指南11、特殊人群的治疗

合并HIV感染：同时治疗HIV与HBV：TDF+FTC+第三种抗HIV药物单一治疗HBV：首选ADV、LdT等无抗HIV活性药物，LAM、ETV、TDF等同时具有抗HIV和抗HBV活性药物禁用于单一抗HBV治疗。四、防治指南11、特殊人群的治疗

合并HCV感染：PEG-INFα+ribavirinHCV/HBV同时感染者血清HBV-DNA水平在初期下降后出现反弹-NUCs治疗。合并HDV感染：抗HDV唯一有效药物-IFNα大剂量(9MU)IFN/PegIFNα治疗>1年单一NUCs治疗无效

四、防治指南11、特殊人群的治疗暴发性乙型肝炎：目前：LAM，推荐：ETV、TDF疗程：HBs血清学转换后3月或HBe血清学转换后6月使用免疫抑制剂和抗肿瘤化疗患者：治疗前均应使用强效，高耐药屏障NUCs(ETV/TDF)治疗以抑制DNA复制。四、防治指南11、特殊人群的治疗孕妇：C类妊娠药物：LAM、ETV、ADV

B类妊娠药物：LdT、TDF

新近报道：妊娠后三个月用LAM+乙肝疫苗+HBIG可降低宫内和围产期垂直传播的机率，但须进一步证实。儿童：处于免疫耐受期，病情多稳定，不推荐治疗。可用治疗药物：INFα、LAM、ADV五、09版EASL指南特点2006年版2009年版CHB治疗人群分为HBeAg阳性和阴性患者：阳性:ALT>2xULN,

HBVDNA

>2.0x104IU/ml(105

拷贝/毫升）；阴性：ALT>2xULN，HBVDNA

>2.0x103IU/ml(104

拷贝/毫升）CHB治疗人群分为HBeAg阳性和阴性患者：慢性乙肝