ami早期诊断与防治课件

急性心肌梗塞的早期诊断及防治

冠状动脉狭窄50-75%以上缺血性胸痛

ECG或其他检查改变分类：稳定性劳力型心绞痛不稳定性心绞痛（UA）急性心肌梗塞（AMI）缺血性心源性猝死（CSD）预后及防治早期诊断早期血运再建（黄金1小时）急性冠脉综合征（ACS）冠心病图1-1动脉粥样硬化病变的解剖结构血管腔纤维帽（纤维成份丰富）肩区（M等细胞聚集，炎症反应活跃）巨噬细胞血管中层硬化组织（胶原丰富部位）

粥样物质

(坏死核，细胞外脂质丰富部位)一.BraunwaldUA分类二.ACS危险分层三.AMI早期诊断（一）症状（二）心电图（三）实验室检查四.AMI治疗的现状，循证医学协作的成果五.AMI的二级预防讲座内容心绞痛发展为心梗的发病率（日本）

70年代1年内13%5年26%10年52%90年代下降为5%10%16%症状与诱因角度分：劳力型安静型混合型发展为AMI角度：稳定性：劳力型不稳定性：初发型安静型（自发型）恶化型梗塞后心绞痛高危不稳定性心绞痛或梗塞前兆一.BraunwaldUA分类

胸痛严重程度I初发严重胸痛或恶化型，无安静时发作

III症状+安静型，但48小时内无发作

IIII症状+48小时内有安静型心绞痛发作心绞痛的临床状况A存在心外因素

B无心外因素

CAMI后2周内

治疗情况1.未治疗

2.慢性稳定性心绞痛治疗（包括硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂）

3.积极的心绞痛治疗（包括抗血小板药物硝酸甘油静点）

心电图改变1.发作时不伴一过性缺血ST-T改变

2.发作时伴一过性缺血ST-T改变一.

BraunwaldUA分类（1989年）年龄，性别，心绞痛特征心绞痛/缺血发作至ACS时间间隔左室功能血压二尖瓣关闭不全连续ECG观察，ST段变化心肌酶，肌钙蛋白早期应激试验ACS病人危险分层根据二.ACS危险分层美国心脏学会72届学术年会

(1999年11月亚特兰大）高危伴有BraunwaldIII级安静时心绞痛

48小时，C组（心梗后）心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全

S3

肺罗音肺水肿低血压ST段上抬>5mm，或LBBBTnT或TnI升高欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重)中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛

危险分层的临床参数二.ACS危险分层心绞痛加重，持续0.5-1小时以上，胸闷为主以前胸正中多见伴放射痛胃肠道症状交感神经张力增高心源性休克（一）临床症状AMI常需与夹层动脉瘤肺栓塞胃胆疾病脑血管疾病鉴别三.AMI早期诊断ST-T演变（二）早期ECG改变AMI典型改变T波高尖损伤性ST段抬高异常Q波三.AMI早期诊断心电图1急性心肌梗塞的ECG演变过程A下壁梗塞(III导联)B前壁梗塞(V2导联)A:IIIB:V2胸痛发作正常T波增高ST段上抬异常Q波T波倒置冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形抛物线形心电图2急性心肌梗塞时ST段上抬的各种形态心电图4急性前间壁、前壁梗塞A:发病时，

V1-V4ST段抬高B:4天后，

V1-V4ST段抬高异常Q，终末T倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4

V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3

V4

V5V6V1V2V3V4V5V6AB心电图5急性广泛前壁梗塞A：发病时，IaVLV1-V6ST段抬高、呈QS形，

IIIIIaVFST段下移B：1周后，IaVLV1-V6呈QS形早期或超急性期改变，即将梗塞的部位有时可比R波还高，升支和降支较对称出现临床症状后半小时内即可出现,3小时伴ST段抬高鉴别：正常变异高钾血症早期复极综合征胸痛伴T波高尖，无既往ECG记录，可留察3-6小时（二）早期ECG改变-T波高尖三.AMI早期诊断心电图6T波高耸，双肢对称呈帐篷状血钾升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊断：高钾血症心电图7ST段在V1-V4导联凹面向上，无明显动态改变QRS波群下行支有J波，T波高耸诊断：早期复极综合征心电图16

病史：44岁男前胸不适，深呼吸时加重侧卧、仰卧时呼吸困难加重ECGA（入院时）：IIIaVLaVFV2-V6导联ST段抬高

B（出院时）：正常IIIIIIaVRaVLaVFABV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVF异常Q波起病后1-2小时,

甚至几天后出现为诊断AMI确切根据确定梗塞部位的依据恢复后异常Q波多长期存在ECG：前后对照，动态观察必要时加做V3R，V4R，V5R（右室梗塞）V7，V8（正后壁梗塞）（二）早期ECG改变三.AMI早期诊断

非心梗引起的异常Q波肺心病合并严重感染（好转后Q波消失常伴肺性P波右室肥厚）左室肥厚左束支阻滞预激综合征肺栓塞急性心肌炎肥厚性心肌病诊断：主动脉瓣狭窄及关闭不全ECG：类似前间壁梗塞的左室肥厚

心电图8病史：50岁，男，夜间呼吸困难ECG特点：似前间壁梗塞

V2V3呈QS形

V1V4呈rS形

aVL异常Q波

IIIIIaVFV6T波倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6诊断：类似前壁梗塞的急性肺栓塞

(尸检证实肺动脉完全闭塞,肺内大面积梗塞坏死灶)心电图1136岁男运动中突发呼吸困难，冷汗

A：发病前ECG大致正常

B：发病时，V1呈QR形、ST段抬高

V2V3呈rS形，T波广泛倒置IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABV2心电图12病史：34岁女发热、食欲差3天伴极度疲劳入院时，四肢厥冷

B：示宽QRS心动过速，

A：电转律后（300WS）窦律120次/分

CRBBBaVLV1-V3导ST段抬高

V1异常Q波

IIIIIaVF呈QS形

诊断：急性心肌炎（尸检证实心肌细胞广泛断裂、变性、单核细胞浸润）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB心电图13

病史：45岁男“感冒”2天心悸、四肢发麻、发热、

BP下降、一度无尿，血透后尿量增加，逐渐恢复B：（入院时）CAVB

窦率150次/分，室率30次/分A：V1-V3的ST段抬高

IaVLV1-V3可见异常Q波诊断：急性心肌炎（冠脉造影无狭窄，左室造影收缩功能下降）IIIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心电图14

病史：32岁男疲劳、呼吸困难猝死于家中ECG特点：

IaVLV5V6可见异常Q波（不宽）

V1-V3导ST段抬高

IIIIIIaVFV4-V6导ST段下降

V3-V6导T波倒置诊断：肥厚型心肌病（尸检证实室间隔非对称性肥厚，心肌细胞肥大，排列错综）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心电图15病史：38岁男活动中胸闷ECG：IIIIIaVFV3导联可见异常Q波，呈Qr形，Q不宽

ST抬高T直立诊断肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）（左室主动脉造影，心肌活检证实）二级预防“A、B、C”

ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)

前壁梗塞者长期使用下壁梗塞有心衰者长期使用下壁梗塞无心脏扩大或心功能不全者不需长期使用早期使用可影响心肌重构减轻心室过度舒张防治心衰减低死亡恢复期使用改善长期生存率剂量急性期小剂量开始开搏通6.25mgbid(雷米普利培哚普利依那普利西拉普利）副作用干咳（可改用ACE受体抑制剂-卢沙坦缬沙坦）五.AMI二级预防Thankyouforyourattention!（三）AMI实验室检查WBC、ESR改变：特异性差血清肌红蛋白（Mb）：起病3小时已增高幅度与梗塞范围成正比恢复快，3天左右我院统计：劳力型心绞痛

30ng/ml；

AMI200~4000ng/ml

梗塞先兆28~150ng/ml酶学（CPK、GOT、LDH）肌钙蛋白（CTnTroponin）三.AMI早期诊断（三）AMI实验室检查

心肌酶-升高幅度反映梗塞面积

-评估发病时间

-有助诊断无Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞扩展

-评价溶栓治疗效果（我院检测）出现恢复

CPK及同功酶早（发病3-4小时）快（2-3天）

GOT6-8小时3-5天

LDH及同功酶迟（6-18小时）慢（4-16天）三.AMI早期诊断图2急性心肌梗塞时酶的动态变化梗塞开始CPKESRHBDLDHGOTWBC（三）AMI实验室检查

心肌肌钙蛋白（CTnTroponin）

TnTTnI：特异性高，敏感性高起病3-6小时增高，2周恢复心肌细胞损伤时出现（血清中浓度低于酶，细胞内高于CPK15倍）

三.AMI早期诊断（三）AMI实验室检查

心肌肌钙蛋白（CTnTroponin）

TnT增高：

UA时发生心脏事件率（AMI、CSD）明显增高测定缺血性微小心肌损伤指标（在CPK不增高的病例，可靠之诊断）目前最理想的危险分层实验室指标（每增加1mg/L，危险性增加10%）三.AMI早期诊断

AMI院内死亡率-逐渐降低（我院统计）年代病人数死亡率

5-60年代几例/年30-50%70年代20-30例/年25-30%80年代60-70例/年15%（CCU）

90年代150例/年10%

（国外5-10%）（溶栓）

四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果

AMI治疗内科一般治疗溶栓疗法介入治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果CCU监测及时控制心律失常早期控制心室重构防治心衰合理使用药物

抗血小板药物β受体阻滞剂ACEI降脂药物（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序（二）一般处理及抗缺血治疗（三）溶栓治疗（四）抗心律失常治疗（五）左室功能不全、心源性休克的处理四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果循证医学（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序

AMI诊断

缺血性胸痛

70-80%AMI病人有胸痛仅有25%的胸痛病人后来确诊为心梗

ECG演变过程特异性91%敏感性45%

有ST段抬高、异常Q波诊断帮助大血清心肌酶，TnT、TnI

对胸痛、ECG变化不典型的病例实验室检查四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果急诊室处理疑诊AMI病人的流程图有无缺血、梗塞证据缺血性胸痛病人12导联ECG缺血性ST段下移T波倒置ST抬高或新出现BBB评价溶栓的禁忌症抗缺血治疗住院抗缺血治疗正常或非特征ECG再灌注治疗阿司匹林300mg血清酶，TnT、TnI目标10分钟监测，酶，TnTTnI，超声检查ST抬高再灌注治疗出院住院血常规ESR血脂电解质8-12小时30分钟溶栓1小时直接PTCA有无ECG是关键

10分钟内完成临床检查（包括12导联心电图）溶栓时间进入急诊室至溶栓开始少于30分钟

ST段抬高导联越多，累及范围越大，病死率越高，再灌注治疗受益大

ST段正常/下移（non-STE）溶栓或直接PTCA受益？（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（二）

AMI一般处理及抗缺血治疗

问诊起病时间有无HTDMMI病史体征HR是否<60次/分或>110次/分

SBP是否<90mmHg或>150mmHg

注意呼吸出汗尿量立即做12导联ECG(必要时18导联）监测一般处理疼痛时绝对卧床禁食非刺激性饮料大便软化剂床边卫生设备测血常规血清心肌酶MbTnTTnI

镇痛吗啡3-5mg杜冷丁50mg安定10mg四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（二）

AMI一般处理及抗缺血治疗

阿司匹林300mg嚼服qd3天后改为150mg

抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板药物为GPIIb/IIIa（国内尚未用）硝酸甘油5g/min逐渐加量（每5-10min增加5-10g）使SBP下降10-15%（不宜<90mmHg）

48小时内极少产生耐药（每天8-12小时无药期）无并发症（心衰）非大面积梗塞不宜长期应用可降低肝素的抗凝作用短效二氢吡啶类（心痛定）禁用于AMI急性期无禁忌症时应用受体阻滞剂，ACEI，小剂量开始四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（三）AMI溶栓疗法PTCR1979年Reutrop首次冠脉内注射链激酶再通率80-90%

静脉溶栓再通率60-70%

直接PTCA

溶栓剂第一代链激酶SK尿激酶UK

第二代重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rtPAProUK

用法UK150万U（10mlNS溶解）+5-10%GS100mlivgtt/0.5-1h

滴完后12小时皮下注射肝素（非必须，rtPA时必须）溶栓过程中必须心电监测再灌注心律失常溶栓适应症年龄不再受限（原限于70岁）四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（三）AMI溶栓疗法

溶栓时间窗6-12小时（以往规定6小时内）仍有疼痛ST段抬高者可后延(但效果差)3小时内溶栓再通率80%

6小时溶栓再通率<50%

再通指标疼痛迅速缓解

ST段迅速恢复酶峰提前再灌注心律失常异常Q波出现之前溶栓，可使病人不出现异常Q波四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果

溶栓效果取决于溶栓开始时间

4万例病人2小时内溶栓者病死率4.3%2-4小时内8.9%4-6小时以上10.4%

溶栓后ST段未恢复者1个月病死率17.5%

部分恢复者4.3%

完全恢复者2.5%

不稳定心绞痛-白色血栓（AMI-红色血栓）现有溶栓药对血小板血栓（白色血栓）无效反而激活凝血系统，使粥样斑块更不稳定（三）AMI溶栓疗法四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果

室性心律失常最常见，危险性大

70年代均予利多卡因负荷量50mgiv每隔5-10分钟50mg3-4次维持量2-4mg/min3-4天近年出现室早应予利多卡因室颤立即捶击心前区2-3次无效-电除颤（200J或更大）有血液动力学障碍的室速

iv利多卡因、心律平或胺碘酮无效电转律自搏性室速50-60次/分不需处理（四）抗心律失常治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（四）抗心律失常治疗

房性心律失常常见房早不处理室上速房扑少见房颤较常见占10-16%老人更多心室率快者西地兰0.2mg缓慢iv

小剂量受体阻滞剂（美托洛尔阿替洛尔预防室颤降低房颤心室率）四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果

窦性心律失常窦速受体阻滞剂小剂量开始阿替洛尔6.25-12.5mgtid

窦缓下壁心梗常见

50-60次/分不需处理

50次/分阿托品0.5mg

40次/分异丙肾上腺素（0.1mg/dl1ml/min逐渐增量）

房室传导阻滞

I度不需处理

II度以上同窦缓心率

40次/分临时起搏器（下壁多可恢复）永久起搏器（前壁多为室内双支或三支阻滞）（四）抗心律失常治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（五）左室功能不全，心源性休克的处理

左心衰观察呼吸肺底罗音BP脑供血尿量肢温青紫

Swan-Ganz导管监测肺毛压力心搏出量治疗轻度硝酸甘油速尿抬高上身体位肺水肿吸氧增加尿量加用吗啡

BP低多巴酚丁胺多巴胺短期氨力浓米力浓

右室梗塞

(下壁梗塞常合并右室梗塞)

三联症低血压无肺湿罗音颈静脉怒张VP增高

ECGV4R导联ST段抬高1mm，10小时即可消失治疗积极扩容避免应用硝酸甘油速尿若补液基础上血压不回升予多巴酚丁胺