经断前后诸症讲义01

围绝经期综合征广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室大纲要求熟悉：1、围绝经期综合征的定义与诊断。2、熟悉围绝经期综合征辨证要点及辨证论治。了解：1、了解围绝经期综合征病因病机及西医病因及发病机制。

2、了解围绝经期综合征的西医治疗。3、了解围绝经期综合征的临床表现及鉴别诊断。

与绝经有关的定义1994年前：更年期（围绝经期）1994年后WHO专家组建议：青春期40岁最后一次月经停经后一年生命终结绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期定义围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。中医病名既往历代医籍对本病未见专题论述，依其临床表现的侧重不同，将其归属于“心悸”、“失眠”、“眩晕”、“脏燥”、“崩漏”等范畴进行辨证施治。1964年修订全国高等医药院校教材才将绝经前后各类症状在《中医妇科学》中列为“经断前后诸证”这一病名。

肾与胞宫的关系肾与胞宫有一条直通的经络联系。肾主生殖，而胞宫的全部功能就是生殖功能，由此可见肾与胞宫功能是一致的。因此，肾与胞宫两者之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性，所以关系最为密切。先天之微少化生、充实衰竭女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。素体阴阳有所偏胜偏衰素性抑郁素有痼疾家庭及社会等环境改变肾阴阳失调肾阴虚肾阳虚生理特点任脉虚太冲脉衰少天癸竭病例分析一、李XX，女，46岁，干部，已婚，孕1产1，初诊：1996年9月6日。近半年月经先期，劳累后行经日久，有时长达18天。伴见阵发性烘热，盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，且心烦易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不离半寸，舌红苔少，脉细数。其病因病机为：二、祝XX，女，50岁，干部，已婚，孕2产1流产1，初诊：1994年3月12日。近一年来，逢经期前后，面目浮肿，神疲乏力，伴心悸心慌，纳呆便溏，腰酸如折，少腹冷坠，月经量多，色淡质稀，舌淡苔白，脉沉细。其病因病机为：病因病机一、肾阴虚

天癸渐竭、精血衰少素体阴虚血少忧思失眠，营阴暗耗房事不节，精血耗伤失血大病，阴血耗伤肾阴更虚，脏腑失养病因病机示意图肾阴虚肾阴不足，髓海失养头晕耳鸣精亏血少，腰府失养腰酸腿软阴不维阳，虚阳上越烘热汗出肾水不能上制心火失眠多梦阴虚内热，津液不足五心烦热口燥咽干肌肤失养，血燥生风皮肤搔痒血海蓄溢失常月经紊乱病因病机二、肾阳虚经断前后，肾气更虚素体虚弱，肾阳虚衰大惊卒恐房事不节，损伤肾气命门火衰，脏腑失煦病因病机示意图肾阳虚髓海、外府失养头晕耳鸣腰酸腿软下焦失于温煦腹冷阴坠膀胱气化失常小便频数或失禁下注冲任，损伤带脉带下量多冲任失调月经不调量多或少命火衰，中阳不振形寒肢冷精神萎靡肾水上泛面色晦黯病例分析一、李XX，女，46岁，干部，已婚，孕1产1，初诊：1996年9月6日。近半年月经先期，劳累后行经日久，有时长达18天。伴见阵发性烘热，盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，且心烦易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不离半寸，舌红苔少，脉细数。其病因病机为：二、祝XX，女，50岁，干部，已婚，孕2产1流产1，初诊：1994年3月12日。近一年来，逢经期前后，面目浮肿，神疲乏力，伴心悸心慌，纳呆便溏，腰酸如折，少腹冷坠，月经量多，色淡质稀，舌淡苔白，脉沉细。其病因病机为：肾阴虚肾阳虚西医病因及发病机制1、卵巢功能减退：绝经前后妇女的低雌激素血症几乎是本病症状的基础。（1）女性内分泌激素的改变（2）抑制素的改变2、社会环境、性格、心理因素是导致机体各种障碍和不适的重要原因。诊断(一)病史

发病年龄多在45-55岁，若在40岁以前发病者，应考虑为“卵巢早衰”。要注意发病前有无工作、生活的特殊改变。有精神创伤史及双侧卵巢切除手术或放射治疗史。(二)症状最早出现的症状为潮热、汗出和情绪改变。潮热从胸前开始，涌向头部、颈部和面部，继而出汗，汗出热退，这个过程持续时间长短不定，短者数秒，长者数分钟，每日发作次数也没有规律；情绪改变表现为易激动，烦躁易怒，或无故悲伤啼哭，不能自我控制。此外，尚有头晕头痛，失眠心悸，腰痠背痛，月经紊乱等。晚期症状则有阴道干燥灼热，阴痒，尿频急或尿失禁，皮肤瘙痒等症状。

诊断(三)检查1．妇科检查晚期可有阴道、子宫不同程度的萎缩，宫颈及阴道分泌减少。2．实验室检查阴道脱落细胞涂片检查显示雌激素水平不同程度的低落，血清垂体促卵泡生成素(FSH)水平增高而雌二醇(E2)水平下降对本病的诊断有参考意义。

诊断诊断依据发病年龄：多在45岁-55岁之间。症状：烘热、汗出、情绪变化是最早出现的典型特异性症状。3、参考指标：阴道脱落细胞检查示雌激素水平低落FSH水平增高，E2水平下降对本病的诊断有参考价值。辨证要点

肾虚是发病的主要原因1、辨证应抓四诊所得证候，采用脏腑辨证的方法辨清肾虚的属性。2、辨别肾虚有否兼症（心肾不交、肝肾阴虚、脾肾同病、肾虚夹瘀）。治疗原则治疗关键：调补肾阴阳为主，使其在新的基础上达到相对的平衡。治疗兼症。治疗注意不宜过用香燥以劫伤阴液；不宜过用滋腻之品，以伐伤脾阳。一、肾阴虚型主要证候经断前后，头晕耳鸣，腰痠腿软，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，或皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红，舌红，苔少，脉细数。治疗法则滋肾益阴，育阴潜阳。方药举例六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加生龟版、生牡蛎、石决明。

1、心肾不交--肾水不足，不能上济心火主要证候：心烦失眠，心悸易惊，甚至情志失常，头晕健忘，腰痠乏力，舌红，苔少，脉细数。治法：滋阴补血，养心安神方药：天王补心丹2、肝肾阴虚－－肾阴亏，水不涵木主要证候：头晕耳鸣，两胁胀痛，口苦吞酸，外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细。治法：滋肾养肝方药：一贯煎(《柳州医话》)。

肾阴虚型加减法3、肝阳上亢－－肝肾阴虚甚主要证候：眩晕头痛，耳鸣耳聋，急躁易怒，面色红赤，舌红，苔薄黄，脉弦劲有力。治法：育阴潜阳，镇肝熄风方药：镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)。4、肝郁化热－－情志不遂所致主要证候：头晕目眩，口苦咽干，心胸烦闷，口渴饮冷，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁清热方药：丹栀逍遥散肾阴虚型加减法二、肾阳虚型主要证候经断前后，头晕耳鸣，腰痛如折，腹冷阴坠，形寒肢冷，小便频数或失禁，带下量多，月经不调，量多或少，色淡质稀，精神萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治疗法则温肾壮阳，填精养血。方药举例右归丸1、脾肾阳虚－－肾阳虚不能温运脾土主要证候：腰膝痠痛，食少腹胀，四肢倦怠，或四肢浮肿，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细缓。治法：温肾健脾方药：健固汤加补骨脂、仙灵脾、山药。2、肾阴阳俱虚主要证候：时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰痠乏力，头晕耳鸣，五心烦热，舌红，苔薄，脉沉细。治法：补肾扶阳，滋肾养血方药：二仙汤(《中医临床方剂手册》)加生龟版、女贞子。

肾阳虚型加减法影响因素已绝经者较未绝经者发病率高；高中以下文化程度者比大学及高中文化者低；农民低于工人和干部；无精神创伤者的发病率明显低于有精神创伤者；早婚、早孕、多孕较高于晚婚、晚孕、少育者；生活环境、居住城乡之间无明显差异。发病情况

大约84％的妇女至少经历一种典型的更年期症状，约有20％的妇女因更年期症状需要就诊。因此而致的心血管疾病、骨质疏松和老年痴呆等疾病的危险性明显增加，妇女的生存质量下降，北美绝经学会（TheNorthAmericanMenopauseSociety，NAMS）认为所有的更年期妇女需要接受医疗保健的措施。国外一项研究调查6096名年龄在45-55岁妇女生存质量下降危险性明显增高心血管疾病骨质疏松老年痴呆骨折：桡骨远端骨颈椎体中医治疗心得单纯阳虚较少见，常是阴损及阳，即阴虚发展而致阴阳两虚，偏于阳虚为主的证候。本病重在调理，过于滋腻或辛燥之品均非所宜。否则易犯虚虚实实之戒。中医治疗心得妇女以血为本，常常处于“有余于气，不足于血”的状态，不论是肾阴虚或肾阳虚，都必须兼顾到血液的恢复，所以，常适当佐以补血之品，如首乌、当归、白芍等。更年期妇女血流速度减慢，患冠心病和心肌梗塞率明显增加。活血化瘀的中药具有调节血脂，改善血小板功能，保护动脉壁内皮细胞、抗氧化等作用。故临床常佐以活血化瘀药物，如鸡血藤、丹参、益母草等。西医的治疗现状激素替代疗法（HormoneReplacementTherapy，HRT）是目前国外治疗更年期综合征的最常用方法.利－－

1、可缓解更年期的症状；2、可预防绝经后心血管疾病、骨质疏松和老年痴呆。

弊－－1、短期应用可致阴道不规则出血、体重增加和乳房胀痛等；2、长期使用可能增加乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的发生率；3、可能增加静脉血栓和肺栓塞、胆囊疾病和系统性红斑狼疮的发生。4、患者难以坚持长期服药。病案：雷某，女，49岁，教师，北京。主诉：月经失调，潮热汗出、失眠半年，加重1个月。

现病史：2006