医学精品课件：19肾病综合征

肾病综合征Nephroticsyndrome(NS)肾病综合征是一由肾和肾外特征所组成的临床综合征，并不是一个病。

肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。定义（诊断）大量蛋白尿:成人>3.5g/24h

或

>3.5g/1.73m²·24h(必备条件)低白蛋白血症:血浆白蛋白<30g/L(必备条件)水肿高脂血症

病理生理(大量蛋白尿)大量蛋白尿是肾小球滤过膜对蛋白通透性产生变化而致1.孔径屏障2.电荷屏障.滤出原尿中的蛋白>肾小管重吸收能力肾小球滤过率、血浆蛋白浓度、蛋白摄入量等的影响。肾脏功能单位:肾单位肾小球:肾血管球鲍曼氏囊肾小管：近曲小管亨利(氏)袢远曲小管(80-100万/肾)滤过：通过三层膜毛细血管内皮有窗的肾小球基底膜肾小球上皮

(=鲍曼氏囊脏层)足细胞足突之间的裂孔选择性蛋白尿电荷屏障破坏白蛋白滤出为主非选择性蛋白尿孔径屏障破坏所有蛋白都滤出病理生理(低白蛋白血症)主要原因：白蛋白从尿中丢失肾小管上皮细胞降解蛋白摄入不足肝脏白蛋白合成不足抵偿丢失和降解免疫球蛋白,内分泌激素结合蛋白,凝血因子等一并丢失.病理生理(水肿)

低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，致血容量减少、RAS系统激活导致水钠潴留——水肿原发性肾性水钠潴留

GFR下降肾小管Na重吸收增加病理生理(高脂血症)肝脏脂蛋白合成增加，缘于血浆胶体渗透压下降脂蛋白分解减弱调节脂蛋白代谢与分解的蛋白从尿中丢失病因原发性肾病综合征继发性肾病综合征继发性NS感染：细菌（链球菌）病毒（HBV）寄生虫（血吸虫）药物、中毒、过敏新生物：实体瘤血液病继发性NS系统性疾病：SLE，过敏性紫癜，淀粉样变，干燥综合征代谢性疾病：DM遗传性疾病：Alport’s综合征，先天性肾病综合症其他：妊高征原发性NS排除继发性才能诊断原发性微小病变型肾病(MCD)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病(MN)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)

Monk1913年首先描述，称为类脂质肾病(lipidnephrosis)10岁以下儿童：70%~90%肾综为微小病变

10岁以上的青少年：50%肾综为微小病变成人：10%~15%肾综为微小病变MCD流行病学MCD病理光镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩张，肾小球基底膜不增厚免疫荧光：无Ig、补体C3、C4、C1q沉积有时可见IgM、C3弱阳性电镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形成微绒毛肾病综合征

病理（模型）

这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好。

1.三高一低肾综表现突出高度水肿，水钠潴留占体重3%以上大量蛋白尿：成人>3.5g/d，可达10-20g/d2.实验室检查低钠血症，血液浓缩糖皮质激素敏感复发率高（50%-60%）MCD临床特点系膜增生性肾小球肾炎

Churg1970年首先报告系膜增殖性肾炎光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小球毛细血管壁正常的一种病理类型在2-3微米切片厚度下系膜细胞增生+每个系膜区3个细胞

++每个系膜区4个细胞

+++每个系膜区5个细胞系膜基质增宽+轻度增宽，毛细血管腔仍然开放

++中度增宽，不及50%的毛细血管腔狭窄或闭锁

+++重度增宽，50%以上毛细血管腔狭窄或闭锁免疫荧光1.以IgM沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家此型最常见，我国仅占21%~29%2.以IgG沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家少见，我国占MsPGN的60%左右3.只有C3沉积，约占7%~19%4.无任何免疫沉积物，约占3%~27%电镜检查1.系膜细胞及基质增生2.系膜区电子致密物大约在20%~50%的肾活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电子致密物也偶能发现这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好。

临床表现1.青少年常见，男女比例为1.5~2.3:12.多有前驱感染3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿70%5.肾病综合征6.高血压20%~40%7.肾功能不全：10%~25%系膜毛细血管性肾小球肾炎

MPGN占NS的10%。好发青壮年。男:女=1.2:1大多伴血尿病情较重，持续进展C3持续降低

MPGN病理LM:系膜细胞和系膜基质增生，插入基底膜和内皮之间，“双轨征”IF:IgG,C3,C1q,C4,IgM颗粒样系膜区和毛细血管壁沉积EM:电子致密物,内皮下(I),基底膜(II)这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好。

膜性肾病膜性肾病占成人肾综25%。大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于中老年，男:女=2:1，成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%~20%病人蛋白尿<2.0g/d膜性肾病的特点进展缓慢。20%-35%可自行缓解极易发生血栓、栓塞肾静脉血栓40%-50%疾病进展后治疗效果差膜性肾病病理LM:GBM增厚,钉突形成.IF:IgG,C3颗粒样毛细血管袢沉着.EM:基底膜上皮侧电子致密物.这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好。

局灶性节段性肾小球硬化多见于青年继发---HIV,海洛因,返流性肾病LM:局灶节段硬化IF:IgM、C3硬化区沉着EM:足突广泛融合FSGS定义

Rich1957年首先描述。FSGS不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶(<50%肾小球)节段肾小球硬化或疤痕形成。过去20年，FSGS发病率增加，从占肾小球病变的10%增至25%。这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好。

FSGS临床表现蛋白尿非肾病综合征(1-2g/d)

儿童多见血尿>50%肾功能不全>1/3高血压1/3成人多见>50%疗效不佳，进展为肾衰竭肾病综合症的并发症感染血栓和栓塞急性肾衰竭

蛋白质和脂肪代谢紊乱感染蛋白质营养不良免疫功能紊乱：免疫球蛋血和补体从尿中丢失糖皮质激素及免疫抑制剂呼吸道、泌尿道、皮肤血栓和栓塞血液粘稠度增加：血液浓缩、高脂血症凝血/纤溶系统紊乱血小板功能亢进肾静脉血栓（10%-50%）肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠脉、脑血管急性肾衰竭肾灌注不足肾间质水肿蛋白管型阻塞肾小管蛋白质和脂肪代谢紊乱低蛋白→营养不良免疫球蛋白减少→免疫低下，易感染金属结合蛋白丢失→微量元素缺乏药物结合蛋白减少→药代动力学变化高脂血症→血栓、栓塞，心血管系统并发症诊断是否NS确认病因：继发或原发病理诊断有无并发症鉴别诊断乙肝相关性肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病骨髓瘤肾病肾淀粉样变乙肝相关性肾炎儿童、青少年膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎血清HBV抗原阳性肾组织中检到HBV抗原狼疮性肾炎除大量蛋白尿外,符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。颧部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡;多发性关节炎;(6)多浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神症状;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)免疫系统损害:狼疮细胞或抗sDNA抗体或Sm

抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。过敏性紫癜性肾炎(1)最常见于儿童(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人)(3)多数紫癜后4～8周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断(4)血小板计数多正常,50%病人血清IgA

升高,血冷球蛋白多阳性糖尿病肾病

除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。骨髓瘤肾病

①好发于中老年;②骨痛;③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带;④尿本周氏蛋白阳性;⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。肾淀粉样变

好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。病理：刚果红染色（+）一般治疗休息正常量优质蛋白饮食（0.8-1g/kg•d）充足热量(30-35kcal/kg•d)低盐饮食（NaCl<3g/d）低脂饮食对症治疗（利尿消肿）(一)渗透性利剂

甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖少尿的病人应慎用甘露醇(二)噻嗪类利尿剂双克低钠血症和低钾血症(三)襻利尿剂呋塞米低钠血症、低钾血症和低氯血症(四)潴钾利尿剂螺内酯高钾血症对症治疗(胶体渗透压)血浆白蛋白用于低血容量或利尿剂抵抗、严重营养不良

增加肾小球高滤过和肾小管上皮细胞损害

仅在重度浮肿利尿前用伴心脏病患者要慎用，以免心衰对症治疗(RAS阻断剂)ACEIARB降尿蛋白降血压GFR下降高钾血症对症治疗(调脂抗凝)他汀：高胆固醇及高甘油三酯贝特：高甘油三酯抗凝：预防血栓肝素，低分子肝素，阿司匹林，华法令血浆白蛋白低于20g/L时应常规使用抗凝