2023年执业医师考点第十四单元小儿造血系统疾病

第十四单元小儿造血系统疾病

第一节

小儿造血及血液特点

一、造血特点

小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。

(一)胚胎期造血

造血一方面在卵黄囊出现，然后在肝，最后在骨髓。因而形成三个不同的造血期。中胚叶造血期在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。肝造血期

在胚胎2个月时，成为胎儿中期的重要造血部位胎儿期6个月后，肝造血逐渐减退。骨髓造血期6个月之后成为造血的重要器官出生2～5周后骨髓成为惟一的造血场合。记忆窍门：2-6、2-6、6-2

（14～15题共用备选答案）（2023）A骨髓B胸腺C脾D中胚叶E肝【助理2023】14胚胎第4周时造血器官是D【助理2023】15胚胎第6周后重要造血器官是E

(21～22题共用备选答案)（2023）A卵黄囊B胆囊C淋巴管D肝脾E骨髓【助理2023】21胚胎第5周时重要造血器官是A【助理2023】22胚胎第5月时重要造血器官是D与往年试题比较：本题与【助理02】试题都是考察胚胎期造血的试题。题干解析：对的答案分析：由以上分析，胚胎第5周时重要造血器官是卵黄囊，胚胎第5月时重要造血器官是肝脾。胚胎第4周时造血器官是中胚叶。胚胎第6周后重要造血器官是中胚叶。备选答案分析：其余选项不符合题干规定。

(二)生后造血1．骨髓造血（考试重点）

出生后重要是骨髓造血。婴儿期所有骨髓均为红骨髓，所有参与造血，以满足生长发育的需要。儿童期时脂肪组织(黄髓)逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓有潜在的造血功能，当造血需要增长时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血的代偿潜力甚小，假如造血需要增长，就出现髓外造血。

【执业2023-4-56】6.小儿出生后正常情况下造血器官重要是A卵黄囊B中胚叶C肝脏

D骨髓E脾脏答案：D

【助理2023-2-080】15学龄期儿童造血的红骨髓位于（2023）A胸骨B尺骨C肱骨D胫骨E股骨答案：A题干解析：从5～7岁至18岁左右红骨髓仅存在于脊椎、胸骨、肋骨、颅骨、锁骨、肩胛骨、骨盆骨及长骨近端。

2．骨髓外造血在正常情况下，骨髓外造血很少。出生后，特别在婴儿期，当碰到各种感染性贫血或造血需要增长时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝、脾和淋巴结肿大，末梢血中可出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反映，称为“骨髓外造血”。感染及贫血矫正后正常骨髓造血可恢复。【执业2023-4-018】11小儿骨髓外造血的器官是（2023,2023）A卵巢B胆囊C脾脏D淋巴管E盲肠答案：C（2023,2023）

【执业2023-4-055】22．小儿骨髓外的造血器官是（2023）A．胆囊B．肾上腺C．淋巴管D．肝脏E．盲肠答案：D（2023）

二、血象特点

小儿各年龄的血象不同，有其特点。小儿血象普遍高于成人，如红细胞、血红素、白细胞和血容量，但血小板却是和成人差不多的。

(一)红细胞数和血红蛋白量

由于胎儿期处在相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数(5．0～7．0)X1012／L，血红蛋白量l50～220g／L，未成熟儿可稍低，生理性溶血。至生后2～3个月时红细胞数降至3．0×1012／L，血红蛋白量降至ll0g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性通过，3个月以后，红细胞生成素的生成增长，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增长。

【助理2023-1-088】2生理性贫血最明显的时间为生后（2023）A1个月以内B2～3个月C4～5个月D6个月E7～9个月答案:B【执业2023-4-57】7.婴儿生理性贫血的时间是出生后A1个月B2~3个月C4~6个月D7~9个月E10个月后答案：B题干解析：婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增长等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3．0×1012／L，血红蛋白量降至ll0g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性通过，3个月以后，红细胞生成素的生成增长，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增长。

(二)白细胞数与分类1．白细胞总数初生时较高，为(15～20)×109／L，然后逐渐下降，l周时平均为12×109／L。婴儿期白细胞数维持在10×109／L左右，8岁以后接近成人水平。

【助理2023-2-070】27．小儿外周血白细胞总数接近成人水平的年龄是（2023）A．4岁

B．6岁C．8岁D．10岁E．12岁答案：C

【助理2023-2-071】14婴儿期白细胞总数维持在（2023）A＞20×109／LB15×109／LC10×109／LD5×109／LE＜5×109／L答案：C

2．白细胞分类

重要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。两次交叉：出生时中性粒细胞约占0．65，淋巴细胞约占0．30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0．60，中性粒细胞约占0．35，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内消失。

【助理1999】16小儿末梢血中性粒细胞和淋巴细胞的比例相等的时间分别是（1999）A1～3天和1～3岁B4～6天和4～6岁C7～9天和7～9岁D10～12天和10～12岁E

13～15天和13～15岁答案：B

(三)血小板数

血小板数与成人相似，约为(150～250)×109／L。

(四)血红蛋白的种类

(五)血容量

小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的l0％，平均300ml。儿童约占体重的8％～l0％。成人血容量占体重的6％～8％。

第二节小儿贫血概述

一、贫血定义和分度在贫血的概述这一节中，血红蛋白的低限及贫血的四度分级连续数年考到，并且几乎是一模同样的考题，因此大家应引起充足注意。

(一)贫血的定义

贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。根据世界卫生组织的资料，Hb值的低限6个月～6岁为ll0g／L，6～14岁为l20g／L，低于此值称为贫血。我国小儿血液学会议暂定：新生儿Hb<145g／L．1～4个月Hb<90g／L。4～6个月<100g／L者为贫血。

【助理2023】106～14岁儿童贫血的血红蛋白值的低限是（2023）A90g/LB100g/LC110g/LD120g/LE130g/L答案：D

(二)贫血分度

根据外周血红蛋白或红细胞数可将贫血分为轻、中、重、极重四度：Hb为～90g／L属轻度，～60g／L为中度，～30g／L为重度，<30g／L为极重度。

(24～25题共用备选答案)（2023）A．Hb>120g／LB．Hb～90g／L

C．Hb～60g／LD．Hb～30g／LE．Hb<30g／L【助理2023-2-130】24．小儿中度贫血的诊断指标是

C【助理2023-2-131】25．小儿极重度贫血的诊断指标是

E

(122～123题共用各选答案)A．Hb＞120g／LB．Hb～90g／LC．Hb～60g／LD．Hb～30g/LE．Hb＜30g／L【助理2023-4-122】．小儿中度贫血的诊断指标是

C【助理2023-4-123】．小儿极重度贫血的诊断指标是

E

(32～33题共用备选答案)（2023）A．Hb＞120g／L

B．Hb＜120g／L

C．Hb＜90g／LD．Hb＜60g／L

E．Hb＜30g／L32.6岁小儿中度贫血的诊断指标是

D33．8岁小儿极重度贫血的诊断指标是

E解析：根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：①血红蛋白(Hb)从正常下限～90g／L者为轻度；②~60g／L者为中度；③～30g／L者为重度；④<30g／L者为极重度。

（12～13共用备选答案）（2023）AHb＞120g/LBHb＜120g/LCHb90＜g/LDHb＜60g/LEHb＜300g/L【助理2023-2-130】126岁小儿轻度贫血的诊断指标是

B解析：6～14岁Hb为120g／L，Hb＜120g／L为轻度贫血，Hb＜90g／L为中度。

【助理2023-2-131】138岁小儿重度贫血的诊断标准是D解析：6～14岁Hb为120g／L，Hb＜60g／L为重度，Hb＜30g／L为极重度。

二、贫血分类（与内科学的相关章节联合记忆，在此略）

第三节

营养性缺铁性贫血

一、病因

(一)先天储铁局限性胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，如因早产、双胎、胎儿失血和母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。婴儿从母体摄取的铁足够其使用4-6个月，因此，生后4-6个月的小儿无需补铁。

(二)铁摄人量局限性

为导致缺铁性贫血的重要因素。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低。（注意添加辅食，如肝泥等。另，题干中提到乳品或谷物喂养未添加辅食时，应联想到IDA）

(三)生长发育快婴儿期生长发育较快，3～5个月时和l岁时体重分别为初生时的2倍和3倍；早产儿体重增长更快。随体重增长血容量也增长较快，如不添加含铁丰富的食物。婴儿特别是早产儿很易缺铁。

(四)铁吸取障碍食物搭配不合理可影响铁的吸取，慢性腹泻增长铁的排泄。(五)铁的丢失过多

正常婴儿天天排出铁相对比成人多。以不经加热解决的鲜牛奶喂养的婴儿也许因对蛋白过敏而发生小量肠出血，天天失血约0．7ml。每失血lml损失铁0．5mg，长期小量失血可致缺铁。此外，肠息肉、美克尔憩室、膈疝、钩虫病等所致失血也是导致缺铁的常见病因。

【执业2023-4-018】70营养性缺铁性贫血的病因是（2023）

A牛奶摄入量少

B生长发育迟缓

C未及时添加含铁辅食

D过期产儿

E未及时添加钙剂答案：C（2023）

【助理1999】24营养性缺铁性贫血的病因是（1999）A牛奶摄入量少B生长发育迟缓C未及时添加含铁辅食D过期产儿E未及时添加钙剂答案：C

二、临床表现和实验室检查

(一)临床表现任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。起病缓慢，多不能拟定发病时间，就诊时贫血已较重。不少患儿因其他疾病就诊时才发现患有本病。简朴总结：皮肤粘膜苍白，肝脾大，血红蛋白减少较红细胞明显是缺铁性贫血的特点。

1．一般表现

皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最为明显。易疲乏无力，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

2．髓外造血表现

由于骨髓外造血反映，肝、脾可轻度肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重，肝、脾肿大越明显。

3．非造血系统症状

(1)消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖—条件反射点1，如喜食泥土、墙皮、煤渣等。常有呕吐、腹泻。可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩—条件反射点2。重者可出现萎缩性胃炎或吸取不良综合征的症状和体征。

(2)神经系统症状：常有烦躁不安或萎靡不振，年长儿常精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。--多为阴性症状

(3)心血管系统症状：明显贫血时心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭。(4)其他：因细胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮组织异常而出现反甲。

【执业2023-4-032】10营养性缺铁性贫血的临床表现，错误的是(2023)A年长儿可有头晕、眼前发黑、耳鸣等B注意力不集中，记忆力减退C食欲减退，可出现异食癖D免疫功能低下，易合并感染E年龄愈大，肝脾肿大越明显答案：E(2023)解析：营养性缺铁性贫血：任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。其一般表现是皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。髓外造血的表现为：由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。非造血系统症状分为：(1)消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖(如嗜食泥土、墙皮、煤渣等)；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；(2)神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。(3)心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。(4)其他：因细胞免疫功能减少，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。结合选题的答案，故选E。

(二)实验室检查1．血象血红蛋白减少比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血—条件反射点3。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)<80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)<26pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<0．31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。

【执业2023-4-070】17营养性缺铁性贫血的血象特点是ARBC减少比Hb减少明显B粒细胞分叶多CMCH32pgD红细胞中央淡染区大E粒细胞左移答案：D解析：营养性缺铁性贫血的外周血象：呈小细胞低色素性贫血；外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。故选D。

【助理2023-4-102】．男，l岁。面色苍白1个月，易疲乏，时而烦躁，纳差。体检：肝肋下3cm，质中，脾肋下1．5cm。查血常规：Hb86g／L，RBC3.45×1012/L，MCV68fL，MCH20pg，MCHC0.26。

C最也许的诊断是A．叶酸缺少性贫血B．再生障碍性贫血C．缺铁性贫血D．VitBl2缺少性贫血E．生理性贫血答案：C

【助理2023-4-126】19男，7个月。不活泼，食欲差，面色苍白。血红蛋白80g／L，红细胞数3×1012／L，考虑为（2023）A营养不良I度B营养不良Ⅱ度C营养不良Ⅲ度D营养性缺铁性贫血E营养性巨幼红细胞性贫血答案：D解析：营养性缺铁性贫血以6个月至2岁最多见。一般表现为皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最为明显。易疲乏无力，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

【助理1999-1-135】20男，10个月。牛奶喂养，面色苍白2个月，烦躁，肝肋下2cm，脾肋下刚及。血象：血红蛋白80g／L，红细胞3.6×1012／L，网织红细胞0.01，外周血涂片红细胞大小不等，中心淡染，初步诊断是（1999）A营养性巨幼红细胞性贫血B地中海贫血C维生素B6缺少性贫血D再生障碍性贫血E营养性缺铁性贫血答案：E解析；患者巩膜无黄染，不支持溶血性贫血；白细胞、血小板正常，不支持再障，红细胞体积明显缩小，不支持海洋性贫血和巨幼贫；病人为小细胞低色素贫血，故选E。

2．骨髓检查

可明确诊断。骨髓象幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边沿不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟限度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。3．铁代谢的检查儿科考的比内科简朴得多，大家参考内科复习即可（重点：缺铁性贫血最可靠的诊断依据是血清铁减少；确诊首选测定血清铁和总铁结合力；诊断缺铁性贫血初期的实验室依据是血清铁蛋白减少；明确该婴是否有体内贮铁减少，最重要的实验检查是铁蛋白测定）

(1)血清铁蛋白(serumferritin，SF)：SF值可较灵敏地反映体内贮铁情况。其放射免疫法测定值低于12ug／L提醒缺铁。--诊断IDA最敏感指标，若选项中没有SF，就选血清铁SI减少

(2)红细胞游离原卟啉增高

(3)血清铁(sI)减少、总铁结合力(TIBC)增高和转铁蛋白饱和度(Ts)减少,TIBC>62．7umol／L(350ug／dl)及TS<15％故意义。这三项检查是反映血浆中铁含量，缺铁性贫血时，SI和TS减少，TIBC升高。(4)骨髓可染铁：细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少(<15％)。

【执业1999-4-054】1.诊断缺铁性贫血初期的实验室依据是

A血清铁减少

B血清铁蛋白减少C血清总铁结合力增高

D外周血呈小细胞低色素性贫血

E骨髓象红细胞胞浆成熟落后于胞核答案：B

解析：缺铁性贫血的实验室检查：有关铁代谢的检查有①血清蛋白（SF）：可较敏感地反映体内贮存铁情况，是诊断缺铁ID期的敏感指标。②红细胞游离原卟啉（FEP）：红细胞内缺铁时FEP增高。③血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这三项检查是反映血浆中铁含量，缺铁性贫血时，SI和TS减少，TIBC升高。④骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁减少（0-＋），红细胞内铁粒细胞数＜15%。故选B。

【执业2023-4-018】59个月婴儿，面色苍白，食欲差。Hb68g／L，RBC28×1012／L，网织红细胞l%，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm。为确诊应首选的检查是A骨髓检查

B红细胞脆性实验

C测血清铁和总铁结合力

D测维生素B12和叶酸浓度E血红蛋白电泳和HbF检查答案：C解析：皮肤粘膜苍白，肝脾大，血红蛋白减少较红细胞明显是缺铁性贫血的特点。确诊首选测定血清铁和总铁结合力。

【执业2023-4-018】1210个月女婴，因面色不好就医，查Hb110g／L，为了明确该婴是否有体内贮铁减少，最重要的实验检查是(2023)A血清叶酸量测定B血清铁测定C总铁结合力测定D铁蛋白测定E铁饱和度答案：D(2023)解析：血清铁蛋白可较敏感的反映体内贮存铁情况。

【执业2023-4-018】18缺铁性贫血最可靠的诊断依据是A网织红细胞减少

BMCV减少

C骨髓中铁粒幼红细胞减少D血清铁减少

E骨髓象和红细胞系增生低下答案：D解析：营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺少导致血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血。故选D。

（4—7题共用题干）

男孩，10个月，母乳加米糕喂养，未添加其他副食，近2个月来患儿面色苍白，食欲减退，肝脾轻度肿大，Hb80g/L，RBC3.5×1012/L，WBC正常。【助理1999】．4最也许的诊断是A营养性缺铁性贫血B营养性巨幼红细胞性贫血C地中海型贫血D混合性贫血E再生障碍性贫血答案:A试题点评:母乳加米糕喂养，未添加其他副食，铁摄入局限性，Hb80g/L，RBC3.5×1012/L，WBC正常符合营养性缺铁性贫血的特点。【助理1999】．5本病有助于确立诊断的检查是A骨髓检查B血清铁蛋白测定C红细胞形态检查D胎儿血红蛋白测定E血红蛋白量测定

答案:A试题点评:骨髓检查可明确诊断。【助理1999】．6本病治疗，哪一项是对的的A铁剂加维生素CB维生素B12加叶酸C维生素C加叶酸D铁剂加抗生素E输全血答案:A试题点评:维生素C可促进铁的吸取。【助理1999】．7本病治疗的初期有效指标是A血红蛋白量上升B红细胞数上升C网织红细胞上升D红细胞变大E红细胞中心浅染消失

答案:C试题点评:网织红细胞上升是初期有效指标。

【助理2023】17缺铁性贫血初期最可靠的依据是（2023）A血清铁减少B血清铁蛋白减少C血清总铁结合力增高D运铁蛋白饱和度减少E红细胞内原卟啉增高答案：B

三、防止和治疗(一)防止

做好卫生宣教工作，使家长结识到本病对小儿的危害性及做好防止工作的重要性。重要防止措施涉及：①做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富且铁吸取率高的辅食品，如肝、瘦肉、鱼等，并注意合理搭配膳食。婴儿如以牛乳喂养，必须经加热解决，以减少因过敏引起的肠道失血；②婴幼儿食品(牛奶制品、谷类制品等)可加入适量铁剂进行强化；③对早产儿、低体重儿宜自2个月左右即给予铁剂防止。

【执业2023-4-58】8.不是防止小儿营养性缺铁性贫血的措施是A提倡母乳喂养B牛乳喂养应加热C铁强化婴幼儿食品D早产儿初期补铁E早产儿补足维生素答案：E解析：营养性缺铁性贫血的重要防止措施涉及：①提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸取运用率较高；②做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸取率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热解决以减少牛奶过敏所致肠道失血；③婴幼儿食品(谷类制品、牛奶制品等)应加入适量铁剂加以强化；④对早产儿，特别是非常低体重的早产儿宜自2个月左右给予铁剂防止。用排除法，故选E。【执业2023-4-081】19早产儿使用铁剂防止贫血起始的月龄是（2023）A1个月

B2个月

C3个月D4个月

E5个月答案：B（2023）解析：婴幼儿食品(牛奶制品、谷类制品等)可加入适量铁剂进行强化。对早产儿，低体重儿宜自2个月左右即给予铁剂防止贫血。【助理2023-2-071】34．营养性缺铁性贫血的对的防止措施是（2023）

A．提倡鲜牛奶喂养B．提倡母乳喂养C．多补充维生素B12

D．早产儿需早补锌E．婴儿奶粉应强化钙剂答案：B

【助理2023-2-078】23．早产儿使用铁剂防止贫血最初的月龄是

（2023）

A．1个月

B．2个月

C．3个月

D．4个月E．5个月答案：B

(二)治疗重要原则为去除病因及给予铁剂。

1．一般治疗重症患者应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。

2．去因疗法对饮食不妥者应合理安排饮食，纠正不合理的饮食习惯和食物组成。此外，如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控制慢性失血等。3．铁剂治疗

以口服铁剂为主，选用二价铁盐易吸取。常用制剂有硫酸亚铁(含铁20％)，富马酸铁(含铁30％)、葡萄糖酸亚铁(含铁ll％)等。口服剂量以元素铁计算，一般为每次1～2mg/kg，每日2～3次。最佳于两餐间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸取。同时口服维生素C能促进铁的吸取（维C和铁搭档）。给予铁剂治疗后如有效，则于3～4天后网织红细胞数升高，7～l0天达高峰，2～3周后下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白相应增长，临床症状亦随之好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁的贮存量。如口服3周仍无效，应考虑是否有诊断错误或其它影响疗效的因素。（考试重点：营养性缺铁性贫血治疗的初期有效指标是网织红细胞上升）

【执业1999-4-055】2.铁剂治疗营养性缺铁性贫血，血红蛋白达正常后继续用药的时间是A1周

B2周

C4周

D6周

E8周答案：E解析：继续用药2个月以补充铁的贮存量。

【助理1999-1-089】1营养性缺铁性贫血的有效治疗药物是（1999）A叶酸加维生素B12B硫酸亚铁加维生素CC反复多次输血D服枸橼酸铁胺E肌注右旋糖酐铁89

答案：B解析:营养性缺铁性贫血的特效治疗药物是铁剂，维生素C可增长铁的吸取。肌注右旋糖酐铁易发生不良反映，故不首选。

第四节

营养性巨幼红细胞性贫血

一、病因(一)缺少维生素B12所致的巨幼红细胞贫血的病因

(二)缺少叶酸所致的巨幼红细胞性贫血的病因

【执业2023-4-018】24．营养性巨幼细胞性贫血的病因是（2023）A．缺少VitB12

B．缺少VitB6C．缺少VitB1D．缺少乙酸E．缺少草酸答案：A（2023）解析：可参考第16题。

【助理2023-2-076】9营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺少（2023）A叶酸和铁B叶酸和维生素B12C维生素D和维生素B12D叶酸和维生素CE维生素A和维生素C76答案：B

二、临床表现和实验检查

(一)临床表现维生素B12：和叶酸所致的巨幼红细胞性贫血多见于婴幼儿，<2岁者占96％以上，起病缓慢，重要临床表现如下：

1．一般表现多呈虚胖—条件反射点1，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄—条件反射点2，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。

2．贫血表现轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常伴有肝、脾肿大。

3．精神神经症状患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺少者还可出现精神症状和病理征阳性，如：表情呆滞、嗜睡，对外界反映迟钝，不哭不笑，智力发育、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。4．消化系统症状常有食欲不振、腹泻、呕吐和舌炎等。

【执业2023-4-059】23.不符合营养性巨幼红细胞性贫血临床表现的是（2023）A.毛发稀疏、发黄B.头围增大C.肝、脾肿大D.震颤E.舌炎答案：B（2023）解析：营养性巨幼红细胞性贫血的重要临床表现如下：①贫血表现轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常伴有肝、脾大。②精神神经症状患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺少者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反映迟钝，不哭不笑，智力发育、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。③中性粒细胞变大并有分叶过多现象，可见到5％以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶。【执业2023-4-018】25．1岁婴儿，面色苍黄，毛发稀疏，易怒少哭，查体：体温正常，神清，不会扶站，四肢抖动，踝阵挛，巴氏征(+)，该患婴的诊断也许是（2023）A．先天愚型B．多动症C．病毒性脑膜炎D．癫痫小发作E．巨幼细胞性贫血答案：E（2023）解析：该患婴面色苍黄,一方面考虑贫血,而巨幼细胞性贫血除一般贫血表现外,还伴有神经精神症状,如易怒少哭,查体四肢抖动，踝阵挛，巴氏征(+)等支持巨幼细胞性贫血。

【助理1999-1-146】3女婴，8个月，皮肤蜡黄，虚胖，手足颤抖2个月求诊，体检：肝、脾轻度增大。血象：红细胞2.1×1012/L，血红蛋白80g/L，本病也许的诊断是（2023）A营养巨幼红细胞性贫血B营养性缺铁性贫血C混合性贫血D蚕豆病E再生障碍性贫血答案：A

【助理2023-4-103】181岁婴儿，面色苍黄，毛发稀疏，易怒少哭，查体：体温正常，神清，不会扶站，四肢抖动，踝阵挛，巴氏征(+)，该患婴的诊断也许是（2023）A先天愚型B多动症C病毒性脑膜炎D癫痫小发作E巨幼细胞性贫血答案：E解析：该患婴面色苍黄,一方面考虑贫血,而巨幼细胞性贫血除一般贫血表现外,还伴有神经精神症状,如易怒少哭,查体四肢抖动，踝阵挛，巴氏征(+)等支持巨幼细胞性贫血。

(二)实验室检查

1．血象呈大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。血涂片可见红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大和中央淡染区不明显的大红细胞多见；嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见；可见到巨幼变的有核红细胞。网织红细胞计数常减少，中性粒细胞数和血小板数常减低。中性粒细胞变大并有分叶过多现象（VitB12和叶酸都是细胞核的原料，因此，它影响的是所有细胞的核，而IDA对白细胞及血小板无影响），可见到5％以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶。这种分叶过多现象可出现在骨髓尚未出现巨幼红细胞之前，因此有初期诊断的意义。此外，还可见到巨大晚幼、巨大带状核中性粒细胞。【执业1999-4-128】41岁小儿，血常规检查结果如下：Hb80g／L，MCV

98fl，MCH

33pg，MCHC32％。最适宜的治疗是A输血

B脾切除

C口服铁剂

D口服维生素C

E肌注维生素B12答案：E解析：血常规检查MCV↑、MCH↑、MCHC正常，提醒为大细胞性贫血，应给予维生素B12和（或）叶酸治疗。

2.骨髓象

骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒：红比值常倒置，各期幼红细胞均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗松，副染色质明显，显示细胞核的发育落后予胞浆（老浆幼核）。可见到大的并有胞浆空泡形成的中性粒细胞，巨核细胞的核有过度分叶现象。（重点：骨髓象示：巨幼变的有核红细胞）3．维生素B12缺少的血清学检查

①血清维生素Bl2：正常值为200～800ng／L，如<lOOng／L则提醒缺少维生素B12：；②血清乳酸脱氢酶(LDH)水平明显增高；尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素B12缺少的一个可靠而敏感的指标；血清胆红素水平可有中档度的增高。

【执业2023-4-105】131岁男婴，因面色苍黄、毛发稀枯3个月，血常规示Hb89／L，中性粒细胞变大并有分叶过多，骨髓象示：巨幼变的有核红细胞。为了明确诊断，一方面应选择的检查是(2023)A血清维生素B6测定B血清维生素B12测定C血清乙酸测定D血清铁蛋白测定E血清铁测定答案：B(2023)解析：骨髓检核对本病有诊断价值，粒、红系统均出现巨幼变为其特性，中性粒细胞和巨核细胞的核有过度分叶现象。血清维生素B12和叶酸测定有助确诊。

4.叶酸缺少的血清学检查①血清叶酸正常值为5～6ug／L，<3ug／L提醒叶酸缺少；②血清维生素B12和血清铁水平正常或升高；③血清LDH水平明显增高。

【执业2023-4-59】9.男孩，1岁半。平日偏食，常有腹泻、咳嗽，已会独立行走，玩耍正常。近2个月来面色苍黄，逗之不笑，时有头部、肢体颤抖，不能独站。外周血象：血红蛋白100g／L，红细胞2.5×1012／L，白细胞数4×109／L，中性粒细胞分叶过多。本例可诊断为A营养不良伴低钙血症B慢性腹泻伴低钙血症C缺铁性贫血伴低钙血症D营养性巨幼红细胞贫血E营养性缺铁性贫血答案：D解析：发育退步、全身颤抖、腹泻是巨幼贫的较典型临床表现；红细胞减少较血红蛋白明显，中性粒细胞分叶过多是其血象特点。

三、防止和治疗

(一)防止重要是改善哺乳母亲的营养，婴儿及时添加辅食，年长儿要注意食物均衡，去除影响维生素B12和叶酸吸取的因素。

(二)治疗由于维生素B12和叶酸缺少的病因不同，故治疗原则也各异，现分述如下：

1．缺少维生素B12所致的巨幼红细胞贫血的治疗

(1)注意营养与护理，防治感染。