医学精品课件：20淋巴瘤

淋巴瘤

Lymphoma邵逸夫医院血液科杜华平罗京淋巴瘤概念是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴组织遍布全身且与单核－吞噬系统、血液系统关系密切，所以淋巴瘤可发生在身体的任何部位。淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、皮肤、骨骼是易受累及的部位。淋巴瘤如累及血液和骨髓时可形成淋巴瘤白血病。每个患者的病变部位和范围都不相同，其临床表现具有多样性。发病率:我国

A.男1.39/10万,女0.84/10万

B.城市高于农村欧美男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡数的第11-13位.好发年龄:20-40岁(50%)3m-82y流行病学病因和发病机制不清楚病毒学说

Epstein-Barr,EB

逆转录病毒HTLVI/II

免疫功能

免疫缺陷器官移植（免疫抑制剂）自身免疫性疾病（SLE,RA,SS）遗传HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5～9倍。细菌感染:胃幽门螺旋菌环境因素:杀虫剂,农药,油漆,放射线药物:苯妥英钠,麻黄素等.分类霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）

B细胞淋巴瘤

T细胞淋巴瘤

HD/NHL构成比

我国HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)国外HD25%-40%/NHL60%-75%霍奇金淋巴瘤2001年WHO分类经典的HL（包括传统的四种类型）结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）霍奇金淋巴瘤

表霍奇金淋巴瘤组织学分型(1965年Rye会议)

里-斯细胞病理组织学特点临床特点1.淋巴细胞极少见,淋巴和组结节性浸润,主要为中小淋巴诊断时病变常局限为主型织细胞性变异型细胞预后好2.结节硬化明显可见,呈腔隙交织的胶原纤维索,将浸润细年轻发病,诊断时多

型型胞分割成明显结节I/II期,预后较好3.混合细胞大量存在,较为典纤维化伴局限坏死,浸润细胞有播散倾向,预后差型

型明显多形性,伴血管增生和纤维化4.淋巴细胞数量不等,多形性主要为组织细胞浸润,弥漫性多为老年,诊断时病耗竭型纤维化及坏死变已III/IV期,预后

极差NHL常用的分类方法

Rappaport分类NHL的国际工作分类(国际专家组,1982)NHL工作分类方案（成都，1985）淋巴组织肿瘤WHO分类（2001）淋巴组织肿瘤WHO分类（2008）非霍奇金淋巴瘤1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类.

我国,弥漫型95%,结节型5%.NHL的国际工作分类(国际专家组,1982)低度恶性

1.小淋巴细胞型

2.滤泡性小裂细胞型

3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性

4.滤泡性大细胞型

5.弥漫性小裂细胞型

6.弥漫性大小细胞混合型

7.弥漫型大细胞型高度恶性

8.免疫母细胞型

9.淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）

10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分类及其它

国际分类未列入的淋巴瘤类型边缘带淋巴瘤（marginalzonelymphoma）

B细胞来源，属惰性淋巴瘤范畴

黏膜相关淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）国际分类未列入的淋巴瘤类型外套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）周围性T细胞淋巴瘤（peripheralT-cell…）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小肠T细胞性淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤淋巴组织肿瘤WHO分类（2001）B细胞肿瘤Ⅰ前体B细胞肿瘤

前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）Ⅱ成熟（周围）B细胞肿瘤

T细胞肿瘤Ⅰ前体T细胞肿瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）

Ⅱ成熟（周围）T细胞肿瘤B细胞肿瘤B慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)B细胞幼淋巴细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，＋绒毛状淋巴细胞（SMZL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，＋单核细胞样B细胞(MZL)滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）T细胞和NK细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病(ANKCL)成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL)肠病型T细胞淋巴瘤(ITCL)肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病/Sezary综合症(MF/SS)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)T和裸细胞，原发皮肤型周围T细胞淋巴瘤，非特指型(PTCL-NOC)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL)间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发系统型非霍奇金淋巴瘤WHO遵循以下分类原则1.形态学和免疫表型特点确定主要的分化细胞类型2.特殊病因学特点3.主要的原发性细胞遗传学异常4.特殊临床特点WHO分类不再列出临床分组，即不再分出：低度、中度和高度恶性；或不再分出：惰性、中度侵袭性，侵袭性和高度侵袭性。WHO不采用恶性淋巴瘤简化分类，但在常见类型下用黑线划出临床表现全身表现：发热、盗汗、体重减轻等，其次皮肤瘙痒、乏力等淋巴结肿大:浅表淋巴结：颈部锁骨上淋巴结无痛性肿大，其次为腋窝、腹股沟等深部淋巴结：纵膈、腹膜后、口咽淋巴环、胃肠道、皮肤、骨髓等淋巴结外受累NHL发展迅速,易于播散；节外倾向HD年青人多见，独立的结外表现较少辅助检查血液和骨髓：多为非特异性；淋巴瘤侵犯骨髓一般为局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。活检优于抽吸。骨髓侵犯与否直接关系到ML的临床分期，故骨髓检查属必做的分期检查肿瘤细胞弥漫性侵犯骨髓和外周血，称淋巴瘤白血病，约20%NHL患者在晚期并发ALL化验检查：血清乳酸脱氢酶、血沉等辅助检查影像学浅表：B超肺、纵膈、盆腔：B超、CT、MRI等胃肠道：胃镜、肠镜PET：可显示残留病灶，作为诊断、疗效评估、随访重要手段辅助检查剖腹探查术染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。基因诊断：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因重排病理学检查淋巴活检

HD:里-斯细胞正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;

鉴别诊断淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm长期发热性疾病其它以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早淋巴结活检：无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。取淋巴结应注意的事项：应选择增大较快的、质地坚韧丰满、符合恶性淋巴瘤特点的，部位以颈部、锁骨上操作中应尽量避免挤压取出后应尽快固定必要时可由不同部位采取几个临床分期(AnnArbor会议,1970）

I期一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官局限

II期横膈同一侧2个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区

III期膈上下都有淋巴结病变,可同时伴有脾累及,或淋巴结以外某一器官局限受累,加上膈两侧淋巴结受累。

Ⅳ期一个或多个节外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如累及肝、骨髓，即使局限性也属Ⅳ期。临床分期分组每期又分A组和B组。

A为无症状；

B有症状①不明原因半年内体重下降10％；②发热38°C以上，连续3天以上；③盗汗E表示结外侵犯X表示巨块型（>10cm)此分期法主要适用于HD，也可作为NHL分期之参考国际预后指数（IPI)Internationalprognosticindex年龄>60岁，分期为III期或IV期结外病变一处以上需要卧床或生活需要别人照顾血清LDH升高诊断可靠病史临床特点（主要症状和体征）排除相关疾病病理活检(免疫组化）分期分组例：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）IIIBIPI3分

治疗淋巴瘤的治疗，近年来取得了重大进展，HD大部分都可治愈。NHL疗效虽不如HD，但也有部分病例得以治愈治疗方法一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择临床分期主要疗法

IAIIA扩大照射:膈上用斗篷式，膈下用倒Y式IB,IIB,IIIA,IIIB,IV联合化疗＋局部照射霍奇金淋巴瘤化疗MOPP方案

HN2（氮芥）4mg/m2IVd1、d8VCR（长春新碱）1-1.4mg/m2IVd1、d8PCB（甲基苄肼）100mg/m2/dPOd1-14PDN（强的松）40mg/m2/dPOd1-14

ABVD方案ABVD方案

ADM（阿霉素）

25mg/m2IVd1、d15BLM（博来霉素）10mg/m2IVd1、d15

VDS（长春花碱）6mg/m2IVd1、d15DTIC（达卡巴嗪）375mg/m2IVd1、d15非霍奇金淋巴瘤治疗方案选择NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散并有较多结外侵犯，临床分期的价值、扩大照射的治疗价值不如HD。NHL的多中心发生的倾向决定其治疗策略以化疗为主化疗的疗效主要取决于NHL病理组织类型。CHOP方案

CTX750mg/㎡，IV，d1

ADM50mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1

PDN60-100mg/㎡，po，d1～521天为一周期，一般用6个周期。R-CHOP方案Rituximab375mg/m2ivd1CTX750mg/㎡，IV，d1ADM50mg/㎡，IV，d1VCR1.4mg/㎡，IV，d1PDN

40mg/㎡，po，d1～521天1个周期

COP方案CTX600mg/㎡，IV，d1VCR1.4mg/㎡，IV，d1PDN40mg/㎡，po，d1~1421天为一周期（老年、体弱患者）MINE方案米托蒽醌8－10mg/m2d1IFO1.33g/m2d1-3Mesna1.33g/m2d1-3分4－5次VP1665mg/m2d1-321天一个周期ESHAP方案VP1640mg/m2ivgttd1-4甲强龙500mgivgttd1-4Ara-C2g/m2ivgttd5顺铂25mg/m2C.I.d1-421-28天一个周期BACOP方案BLM15mg/m2，IV，d1、d5ADM