实用医疗诊疗经验总结-医疗实用总结-心肺复苏术

医疗实用总结——心肺复苏术心脏骤停的生理改变●10秒---意识丧失●30秒---全身抽搐●60秒---自主呼吸逐渐停止●4-6分钟---开始出现脑细胞死亡（不可逆）（抢救应该在4min之内、黄金4分钟、成功率50％、超过4min抢救成功率渺茫）●8分钟---脑死亡（定义：包括脑干在内全脑技能丧失的状态，深度昏迷、自主呼吸停止、脑干反射全部消失<持续至少24h>，脑电图平直为确认试验）（死亡病历中描述为：持续无意识、无自主呼吸、瞳孔散大固定无任何反射；持续无心跳、心电图持续直线、）(植物人定义：大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态、脑干功能正常有自主呼吸和心跳和脑干反射）基础生命支持内容1：识别心跳骤停并呼叫（患者突然意识丧失或发现时无意识时一定要先判断是否心跳骤停）：a立即拍打双肩左右呼叫判断有无意识b然后触摸颈动脉（10s内未触及动脉搏动、一般6s未触及、

1001--1002-1003-1004-1005-1006）同时观察呼吸：无呼吸或呼吸逐渐停止（频死叹息样或抽泣样呼吸）c呼叫帮助。（非专业施救者只是判断意识和呼吸即可判定为心跳骤停）、（专业施救者必须触摸颈动脉或者挠动脉，如10s内未触及动脉搏动考虑心跳骤停，“心跳骤停”引起死亡为“心脏性猝死SCD”）2：CPR：确定环境安全后立即就地胸外按压、随后开放气道后人工通气、每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行。一般顺序为C－》A－》B，明确窒息引起心跳骤停为A－》B－》C。a）胸外按压（C--cardiac）：尽量就地胸外按压（如环境安全）；按压位置：标准体型者于两个乳头连线中点或非标准体型患者胸骨下切迹上两横指（胸骨下半部分中部也就是胸骨上2/3与下1/3交界处），掌跟发力手指不发力且离开胸壁，否则造成骨折漏斗胸；按压深度5-6cm；按压和放松时间相等，按压后确保胸廓完全回弹；按压频率100-120次/分（保证包括人工呼吸、除颤、按压轮换时等中断胸外按压的整个CPR过程中频率达到80次/分）；尽量连续按压避免中断（中断不超过10秒（停10s可意识丧失损伤大脑皮层时间久了可成植物人）、气管插管尽量不中断按压）；为保证胸外按压质量每2min（或者5个30:2按压∶通气比例循环后）就轮换一次5s内完成。通过增加胸内压和直接压迫心脏而产生血流。有效胸外按压能达正常心搏量30-40％，收缩压能达60～80mmhg（70mmhg），并且能触及大动脉搏动。（按压必须中断时机：除颤时停、气管插管尽量不中断按压但是判断是否插入气管听诊时需要暂停气管插管进声门时尽量也不要暂停、按压会产生大动脉搏动或者有监护时心电图看不出来所以判断时停）b）开放气道+人工通气（A+B)：开放气道A：头偏向一侧清除口中异物；后仰头抬颏法打开口咽部气道（舌后坠阻塞咽喉部：一只手按压前额仰头、另一只手抬起下颌、使下颌尖和耳垂与地面垂直）；如果患者心跳骤停是由于肺部疾病呼吸衰竭或支气管阻塞引起时立即吸引器吸引异物并气管插管开放气道特别重要）。(经过培训的非医务人员如警察和消防员等使用仰头抬颏法保持气道通畅。未经培训的普通人可只进行胸外按压不行畅开气道)。人工通气B：院外经过培训的施救者行口对口人工呼吸(潮气量正常吸气就可达到、可使用通气屏蔽装置、口腔严重外伤时口对鼻呼吸）如警察和消防员等；医院内球囊面罩通气。球囊面罩通气法人工通气：左手EC手法固定面罩和保持气道开放同时（可肘部支于床上省力）；右手持面罩通气，潮气量：单手捏气囊达500-600ml、6-8ml/kg、氧气流量8-10L/min、O2浓度达50-60％、吸气时间：应持续1s以上以保证肺内弥散时间（正常吸气时间0.8-1.0s）；眼睛观检查人工通气效果应能使胸廓抬起来（如第1次胸廓不抬起重新仰头抬颌后第2次通气），始终胸廓不能抬起时，应该怀疑是否为异物窒息，此时腹部冲击法排出异物，如果无效立即气管插管，人工通气次数：气管插管前（高级通气前）：按压和通气比例为30:2且交替循环进行；气管插管后（高级通气后）：人工通气6秒钟一次且此时无需停止胸外按压；心跳恢复无呼吸时：12-20次/分。（口对口通气方法：捏住患者的鼻子，口对口密闭，给予每次超过1s的吹气，能看到胸廓抬起。两次吹气间歇放开鼻子，如果第1次人工呼吸后胸廓不能抬起，就重新仰头抬颏法使气道通畅，再第2次人工呼吸）c）CPR顺序和持续问题：CPR顺序问题：如果是心脏疾病引起的心跳骤停时前几分钟肺和血液仍有氧所以先按压、如果先人工通气就会延迟救援30s。如果明确为呼吸衰竭或气道阻塞窒息而造成的心跳骤停行时应该先开通气道人工通气、因为氧气耗竭先按压无用。（如果患者心跳逐渐停止应考虑呼吸系统疾病引起心跳骤停可能性大此时应该立即迅速开放气道人工通气）（非专业施救者可仅做胸外按压，成人与心肺同时复苏效果类似，儿童不如心肺同时复苏）。CPR持续和中断问题：一般要持续进行CPR操作每2minCPR检查一次大动脉搏动或有监护时看监护，气管插管和开放静脉通道尽量不要中断CPR操作。为保证胸外按压质量每2minCPR（或者5个30:2按压∶通气比例循环后）轮换一次5s内完成，尽量连续按压避免中断（中断不超过10秒、气管插管尽量不中断按压）3：除颤：所有除颤仪都是1.2.3.步；选择能量、充电、放电三步：在胸外按压人工通气同时应立即取得患者心电情况（立即推除颤仪用桨电极获得心电情况，避免盲目除颤）如果是可除颤心律（室颤/室扑/无脉室速）立即行第一次除颤，（对于室颤及室扑和无脉室速的处理人少时除颤要早于开放气道和人工通气、人多时可以同时进行）第一次除颤后立即开放静脉通道给，5个CPR评估看监护或摸颈动脉仍然室颤无脉室速立即第二次电除颤后立即继续胸外按压，同时给予肾上腺素静推和气管插管，然后再评估加除颤，再次肾上腺素，肾上腺素反复三次后，给予可达龙300mg不稀释快速静推，十分钟无效150mg快速静推，也就是重复：评估后除颤----推药。对于心电为直线或电机械分离的立即肾上腺素静推、同时行气管插管（肾上腺素越早给越好）。题外话：电复律对于清醒的病人应该给予镇静安眠剂后行电复律，对于无意识的可以直接电复律，有意识电复律一般不用，一般用药物就能复律，如果为血流动力学不稳定的室速时（血压低、无意识）可以电复律。除颤原理：外加电流使所有心肌细胞瞬间同时除极后同时复极，使最高自律性起搏点窦房结重新主导心脏节律。迅速取得除颤仪，检查是否为可除颤心律（室颤、无脉室速）立即除颤一次（1min内除颤存活率90％、4-6min内除颤存活率60％、双向波200j单向波360j（不清楚除颤仪是否为单向或双向时选择厂家给出的最高除颤能量）首选电极位置：锁骨下电极：胸骨右缘第二肋间（右锁骨中线二三肋间）和心尖部电极：左乳头齐平的下外侧（左腋中线第五肋间）；除颤过程：电极板涂导电糊、打开电源选择除颤档位、选择能量双向波200J、充电、电极板放好位置（其他人远离后）双手同时按下放电按钮除颤、）后立即行5个CPR周期大约2min（心脏反应需要时间）后再评估心律及大动脉搏动，仍为室颤时再次除颤一次后行5个CPR周期大约2min评估，同时肾上腺素1mg/3-5min和气管插管，后再次除颤，三次除颤后无效可给予胺碘酮300mg稀释后快速静推后再除颤。除颤时机：一人时能得到除颤仪时立即除颤然后胸外按压无除颤仪直接胸外按压、两人时一人立即胸外按压一人立即除颤、三人时立即一人立即胸外按压一人立即除颤一人立即人工通气。高级生命支持内容（循环及呼吸）一：开放静脉通道用药物复苏心律：药物治疗目的促进自主心律的恢复和维持；给药途径外周静脉、中心静脉、骨髓腔、气管；药物应用不应干扰ＣＰＲ和电除颤的进行。（SCA原因为四种心律：室颤和无脉室速、心室停搏和无脉电活动）①室颤和无脉室速：当至少1次除颤和2minCPR后仍持续时，立即开放静脉通道每3-5min重复快速静推1mg肾上腺素+2minCPR+除颤+2minCPR（不能开放静脉通道时可骨髓腔每3-5min静推1mg肾上腺素）。当对3次除颤和肾上腺素均无反应时，给予胺碘酮（没有胺碘酮可予利多卡因），首剂胺碘酮300mg+5％GS20ml经静脉或骨髓腔内快速推注+2minCPR+随后电除颤１次+2minCPR，如仍未转复，可每10min重复胺碘酮150mg+5％GS20ml快速静推最多6-8次，有效后使用维持剂量，开始6h内1mg/min，后18h为0.5mg/min日总量不超过2.0-2.2g。没胺碘酮可用利多卡因，首剂1mg/kg静脉注射，每隔5min重复0.5mg/kg，直到最大量３ｍｇ/ｋｇ。②心室停搏（无需除颤、亦不起搏）和无脉电活动（电机械分离：心电图呈缓慢20~30次/分、矮小、宽大畸形的心室自主节律、而心肌无机械活动、原因有心脏破裂，急性心肌梗塞，心肌病，肺动脉栓塞，急性心包填塞，心脏内出血，高血钾，严重心力衰竭，继发于乳头肌断裂时大量二尖瓣返流，短暂整左心室缺血所致左心功能不全，左心室阵发性缺血性麻痹，及抗心律失常药物包括利多卡因、β受体阻滞剂等）立即进行CPR同时尽快开放静脉通道肾上腺素1mg/3-5min重复（及早给予肾上腺素可以提高复苏率），气管内插管、寻找可逆病因治疗。不推荐使用阿托品。（2minCPR后判断不停重复、同时开放静脉给药和气管插管）。针对病因即刻用药：碳酸氢钠和溶栓治疗：不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的通气恢复氧含量，用高质胸外按压维持组织灌注和心排出量尽快恢复自主循环是恢复酸碱平衡主要方法。大多数研究显示碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。当代谢性酸中毒是ＳＣＡ病因时可用碳酸氢钠。（由于大多数CPR不是特别标准所以：目前大多仍然15min时给予5％NaHCO3100ml、以后每15min给50ml）。溶栓增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是ＳＣＡ的病因时可考虑经验性溶栓治疗心前区拳击复律可用于终止血流动力学不稳定的室性快速性心律失常，但不应延误ＣＰＲ和除颤。二：建立高级气道并进行机械通气：建立气道方法口咽通气管、鼻咽通气管和气管插管等。气道管理最佳方法据施救者经验和患者具体情况而定，应权衡气管插管的利弊。紧急气管插管的指征：①对无意识的患者不能用气囊－面罩提供充足的通气；②气道保护反射丧失。建立人工气道期间应避免长时间中断胸外按压。（气管插管基本程序：准备好喉镜、合适的气管导管内插入导丝塑好前端的角度、注射器、牙垫---患者高浓度给氧后头后仰---左手持喉镜口腔右侧插入喉镜片把舌体推向左侧---喉镜片前段插置于舌根和会厌之间的隐窝内、上提喉镜暴露声门---将气管导管在直视下经声门插入气管深度为22-24cm---导管气囊充气（25cmH2O）接球囊面罩通气----直视可见呼气时气管导管壁白雾挂壁、听诊两侧呼吸音存在确定气管导管在主气管内（可以X线确定气管导管位置（隆突上2.8cm）（看不见声门时气管导管弯成U形、导管前部抵住会厌前推可进入声门）气管插管后球囊面罩辅助通气时呼吸频率为6s一次也就是10次/分钟，并且不执行30：2的比例，与胸外按压各自为政。也可以接呼吸机行机械通气：通气模式A/C、成人ＣＰＲ时潮气量需500-600ml（6-8ml/kg），即为1L气囊的1/2或2L气囊的1/3、通气8-10次/min（以防止胸内压过高引发气压伤和回心血量不足造成冠脉血供不足）、吸呼比：1:2、气道建立后短时间内给予100％纯氧。患者自主心率恢复后呼吸频率12-20次/分。心跳骤停复苏后的处理1：药物稳定心率和血压：A：肾上腺素首选:可以稳定心电(变时作用、维持心率)、正性肌力（增加心肌收缩力）、收缩外周血管（升压），0.5mg+NS500ml（1ug/ml），1-10ug/min随血流动力学调整。B：多巴胺或者多巴酚丁胺：当心率稳定或者较快不需要肾上腺素变时效应时，可用多巴胺或多巴酚丁胺。多巴胺（5-20ug/kg.min）与多巴酚丁胺（5-20ug/kg.min）均有心肌正性肌力作用但是心率增加不明显，但由于多巴胺>10ug/kg.min还可以收缩外周血管升压故一般临床给予多巴胺。多巴胺不是复苏一线药物，因可以引起血管收缩不利于早期复苏。2寻找病因纠正可逆性因素常见的病因：①心血管：a冠脉栓塞及心脏压塞/b低血容量及其他各种休克（心脏骤停后心电图不敏感或者常会引起误导，如果考虑疑似心血管病变的患者者，无论有没有ST段抬高的证据，在恢复自主循环后立即行冠脉造影，昏迷的患者不是禁忌症。）（急性心梗：相比入院前溶栓治疗，直接转入能够进行PCI的医院在死亡率上没有任何区别，但转诊到PPCI医院确实能略微相对减少颅内出血的发生；如果在不能进行PCI的医院中对STEMI患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初的3到6小时内最多24小时内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转移溶栓治疗后的患者）②痰血窒息和肺栓塞和气胸和严重低氧、毒物中毒中枢或外周呼吸抑制（如：吸毒过量：急救和BLS（基础生命支持）中给予纳洛酮似乎是安全有效的。纳洛酮0.4--2mg静脉注射，2min重复，总量达10mg无效应怀疑诊断）(溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是ＳＣＡ的病因时，可考虑经验性溶栓治疗).③代谢：高血钾和酸中毒（急救过程中就可给予碳酸氢钠注射液）等。3：复苏后保护脑、肺、肾。脑复苏：①复苏后无意识的患者应行脑复苏，此为心肺复苏关键：亚低温治疗是唯一经过证实的能