实用医疗诊疗经验总结-血液净化技术的简介

血液净化技术的简介血液净化：清除血液水分或溶质治疗方式总称，包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析、免疫吸附等。一：血液透析：1：原理：依靠半透膜进行弥散和渗透，溶质从浓度高一侧通向浓度低一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用），对尿素,肌酐等小分子物质清除好，对中大分子清除差。适用血流动力学稳定者。不适用：血流动力学不稳定、脑损伤及高颅压广泛脑水肿风险的病人。2：适应症：①急性肾损伤透析指征AEIOU：Acidosis(酸中毒)：动脉血PH＜7.2或HCO3-＜12mmol/l；Electrolytes(电解质紊乱)：血K≥6.5mmol/L；＞7.2mmol/l或心律失常立即透析Input(摄入)：摄入可引发肾衰的物质，如某些抗生素；OverTransfuse3d(负荷过多)：如容量负荷过多引起肺水肿并利尿剂有反应；

Uremia(尿毒症)BUN21.4～28.6（60-80mg/dl），或血Cr≥442umol/l，或无尿2天，或少尿4天以上，或少尿2天并伴体液过多（球结膜水肿胸水心包积液）、恶心和呕吐、烦躁嗜睡。②终末期肾病：糖尿病者eGFR＜15ml/（min.1.73m2），非糖尿病者eGFR＜10ml/（min.1.73m2）。③急性毒药中毒：毒药分子量低于透析膜截留分子量、水溶性高、蛋白结合率低、血清游离度高时选用血透。否则选用血液灌流透析药物包括：一，安眠镇静药，如巴比妥类、安定、氯丙嗪、水合氯醛等；二，镇痛药如阿司匹林对乙酰氨基酚等；三，三环抗抑郁药如多虑平等；四，心血管药物洋地黄类，肖普钠，甲基多巴，苯妥英钠等；五，抗癌药，环磷酰胺5-氟尿嘧啶；六，毒物如有机磷，四氯化碳，三氯乙烯，砷和汞；七，肾毒性和耳毒性抗生素，氨基糖甙类，万古霉素多粘菌素等。血液透析示意图血液透析示意图二：血液灌流（HP）：将血液引入装有固态吸附剂灌流器中，通过吸附作用清除有害代谢产物及外源性毒物的一种血液净化技术。适应症：①最常用于抢救药物和毒物中毒；尤其是脂溶性或与蛋白结合的药物，效果优于透析。②也可与血液透析合用辅助清除慢性肾功能衰竭维持性透析者体内的脂溶性及蛋白结合的大分子毒素，肝性脑病及高胆红素血症亦有一定疗效。可经血液灌流清除的毒药物血液灌流示意图三：血液滤过：血液滤过示意图1：原理及工作机制：①模仿肾小球滤过和肾小管重吸收的血液净化：②将动脉血引入有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半膜滤器中，滤过膜截留分子量40000～60000D略低于肾小球滤过膜而明显高于透析膜故能清除中大分子溶质，通过对流方式获得大量超滤液，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的（除蛋白质及细胞等有形成分外）。然后从静脉端补充大量与细胞外液成分相似置换液替代肾小管重吸收功能，以相同速度输入体内。2：血液滤过优点：①对中大分子尿毒症毒素清除好，故对尿毒症神经症状、继发甲旁亢、贫血方面优于血透（可与血透交替进行）。此外严重高胆红素血症血症、分子量较大药物中毒优于血透。②超滤过程不易致低血压（超滤液溶质浓度与血浆相近，对血浆渗透压无明显影响，不易致低血压），所以常规血透时水钠平衡维持不佳、顽固性高血压、易出现低血压、心功能较差等血流动力学不稳定时用血液滤过，或者急性脑损伤、高颅压广泛脑水肿等需要血流动力学稳定的病人用血液滤过。3：血液滤过缺点：①对小分子清除不如血透，为克服这个缺点，血滤时在滤过器中灌入透析液，从而对流清除同时也能扩散清除，这种方法称血液透析滤过。②由于需要补充大量的置换液，所以费用高。血滤和血液透析滤过可替代血透常规进行，也可与血透交替更好的清除中大分子尿毒症毒素。4：选择血滤的几种疾病解释：①顽固性高血压：药物和血液透析不能控制的顽固高血压血滤后都恢复正常，可能与血滤清除了血浆中某些加压物质有关，可能与血滤时心血管系统及细胞外液比较稳定，减少了对肾素-血管紧张素系统的剌激有关。②水潴留伴低血压：对于水潴留伴有低血压者，不可能通过血透排除足够的水分，因为透析早期即出现低血压和虚脱。这些患者如果改换血液滤过，循环障碍的表现明显改善。血滤最主要的优点就是能清除大量的液体而不引起低血压。③高血容量性心力衰竭：这类病人在血液透析时往往会加重病情，而血液滤过则可减轻或治疗这类心衰，因为①血液滤过可迅速清除过多的水分,减轻心脏前负荷。②虽然脱水效果好，使血容量减少，但它属于等渗脱水，使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。③清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，减轻水肿。④不需使用醋酸盐透析液，避免了由此引起的血管扩张和心脏收缩力抑制。由于上述种种优点，故对于利尿剂无反应的心功能不全患者，血液滤过是一个有效的治疗方法。四：血浆置换：血浆置换示意图1：原理：就是“置换血浆”，把血液引出体外分离成血浆和细胞成分，将血浆舍弃，然后用新鲜血浆、白蛋白溶液、平衡液等血浆代用品代替分离出的血浆等速回输进体内过程，达到及时快速地清除血循环中致病因子。2：适应症：迅速清除体内致病物质，包括自身抗体、免疫复合物、胆固醇、胆红素、毒药物等。因可清除自身抗体及免疫复合物故免疫相关疾病应用很广。1：有明确疗效并可做为常规治疗的疾病：①神经系统疾病（格林巴利、重症肌无力、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）②血液系统疾病（血栓性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症）肾脏疾病（肺出血-肾炎综合征）。④代谢疾病（高胆固醇血症和高胆红素血症）2：可能有效的疾病：系统性红斑狼疮、血管炎尤其是抗中性粒细胞胞浆抗体阳性者、紫癜性肾炎、肾移植排斥反应、急进性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤、溶血尿毒症、血友病甲、毒药物中毒。注意：血浆置换只是对症治疗，可迅速降低血液中致病因子，应积极对原发根本病因治疗。五：腹膜透析：腹膜透析示意图①原理：是利用腹膜作为半渗透膜的特性，通过重力作用将配制好的透析液规律、定时经导管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用)；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。②适应症：主要用于血流动力学不稳定、凝血紊乱、且无法建立血管通路等情况。优点是技术简单，血流动力学稳定，无抗凝不需要血管通路，费用低廉；缺点是不能满足高代谢状态，蛋白丢失，无法控制储水，腹膜炎的风险以及腹膜纤维化，影响膈肌运动等。六：免疫吸附：1：原理是在血浆置换基础上采用吸附原理发展而来，不同于一般非特异的血液灌流，分离出来的血浆与生物亲和型吸附柱（将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质与吸附材料结合制成吸附剂柱）接触，清除血浆中某些内源性致病物质和外源性毒药物，净化后血浆与循环血液一起回输体内的血液净化疗法。2：应用指征与血浆置换类似，但对清除致病因子选择性强、特异性高、清除量大，且无需要补充置换血浆（避免血浆输入的不良影响），故血浆内有用成分丢失范围及数量更小；缺点是吸附具有饱和性，为达疗效需多次治疗。七：单纯超滤：1：原理：是一种血液净化方式，是利用对流的原理采用容量控制或者是压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分而不进行离子交换的方法，不补充置换液，不用透析液。2：与透析的区别：在血液透析过程中只要停止透析液在透析器中流动,并在透析器半透膜上形成一个促进血液中水分滤出的跨膜压,就可进行单纯超滤。整个治疗过程仅超滤水分,不离子交换。透析时由于弥散和对流同时进行因而电解质浓度和渗量存在不同程度的变化，这是单纯超滤和透析本质区别。3：与血液滤过的区别：单纯超滤和血液滤过也不同,后者一次超滤出液体为18-20L并同时从静脉回路内补给比超滤量少2-3L的接近于体液电解质溶液,达到清除体内过多水分和代谢废物的两种左右;单纯超滤是单纯清除水分1-3L以减轻体液过多或控制心力衰竭为目的,一般不需要补液,由于超滤量相对少,不能满意清除氮质、钾、未能纠正代谢性酸中毒,而体丢失氨基酸、激素等显著少于血液滤过。八：CRRT（连续性肾脏替代疗法）：1：原理CRRT是一组缓慢而连续（24h或接近24h）的血流速度和透析液流速来进行溶质交换及清除多余水分的血液净化治疗方式的总称。缓慢清除溶质有利于维持电解质和渗透压等内环境稳定，缓慢脱水有利于血流动力学稳定，需要体外输入大量置换液（可高达140升/日），连续不断地将体内有害物质直接、快速地清除，大大提高危重病生存率。2：CRRT的治疗模式多采用静脉-静脉通路，主要包括连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续单纯超滤(SCUF)等模式。由于不同治疗模式对溶质及水分清除效率存在差异，在临床应用中，应据情况行灵活选择。CVVH以对流方式清除溶质及水分，常采用前稀释置换液补充方式，对中大分子有较好清除效果，是目前临床最常用治疗模式。CVVHD以弥散为主的清除模式，对小分子清除有较好效果；CVVHDF则兼顾了CVVH及CVHD优势，对小分及中大分子均较好清除；SCUF（slowcontinuousultrafiltration）为缓慢连续单纯超滤，仅清除体内水分，不能对溶质进行清除，对血流动力学影响较小易耐受，适用心血管功能状态不稳定而又需脱水者。3：CRRT的溶质清除主要方式有3种：弥散、对流及吸附。①弥散：溶质