实用医疗诊疗经验总结-急性酒精中毒诊疗规范

急性酒精中毒诊疗规范一：定义：短时间摄入大量乙醇后出现神经精神（兴奋或抑制）症状称急性乙醇中毒。表现为先兴奋后抑制，轻者行为及意识异常、严重者呼吸及循环衰竭致死。（纯乙醇最低致死量250-500g）。二：乙醇代谢过程：①95％肝代谢：乙醇--（肝脏乙醇脱氢酶）--乙醛--（肝脏乙醛脱氢酶）--乙酸--CO2+H2O；5％肾、肺、皮肤排出。②大量乙醇代谢过程：a：大量饮酒乙醛产生速度快而乙醛氧化为乙酸速度慢，故易乙醛蓄积，乙醛导致神经传导障碍脑功能抑制，并刺激肾上腺素及去甲肾分泌致面色潮红心跳加快皮温增高。b：大量乙醇肝内代谢产生大量NADH，使细胞内还原氧化比NADH/NAD增高，使正常代谢发生异常致①血乳酸和酮体蓄积致代谢性酸中毒②糖原异生受阻肝糖原减少致低血糖。三：发病机制及临床表现（1）中枢系统：随血乙醇及乙醛浓度增高，先轻度兴奋大脑皮层；后作用小脑引起共济失调易发生创伤尤其颅脑；乙醇＞200mg/dl影响脑干网状结构致昏睡/昏迷，此时呕吐易误吸肺炎/窒息死亡；＞300mg/dl可抑制延髓中枢发生呼吸及循环衰竭，循环衰竭低血压可合并脑梗塞；＞500mg/dl可呼吸循环衰竭死亡。（2）消化系统（空腹饮酒30分钟排入肠道）：①胃：大量高浓度乙醇损伤食道/胃粘膜致食管炎/急性糜烂胃炎出血及穿孔/呕吐致体液及电解质丢失。②胰腺：乙醇刺激胰液分泌过多并十二指肠括约肌水肿引起胰腺炎。③肝脏：肝功能异常。乙醇造成肝代谢异常使乳酸和酮体续积代酸、糖异生受阻低血糖。（3）心脏：乙醇及乙醛致交感兴奋血压增高、心率增快、心肌耗氧增加缺血引发心绞痛/心梗/心律失常，随浓度增高抑制心肌细胞收缩力心力衰竭、血压降低、心率减慢。（4）代谢系统异常：乙醇造成肝代谢异常使乳酸和酮体续积代酸、糖异生受阻低血糖，还可致横纹肌溶解综合症。四：诊断①酒精中毒诊断：饮酒史后呼气及呕吐物闻及酒精气味、神经精神异常、血液或呼出气乙醇浓度测定（＞＝50mg/dl）可确诊。血乙醇20mg/dl-80mg/dl（毫克/百毫升）酒后驾驶；>=80醉酒驾驶。②病情诊断（因个人耐受度有差异）：＞100mg/dl嗜睡；＞200mg/dl昏睡；＞300昏迷；＞400呼吸循环抑制；＞500呼吸循环衰竭死亡。③并发症及合并症诊断：（饮酒很少直接致死，死亡多因并发症及合并症死亡）a：并发症：脑卒中或脑外伤等（昏迷者头CT）；吸入性肺炎及吸入物窒息；急性冠脉综合症和心衰和心律失常；上消化道出血和穿孔及急性胰腺炎、低血糖/酸中毒/电解质紊乱。b：合并症：酒后镇静药中毒、吗啡中毒、农药中毒、一氧化碳中毒、头孢菌素双硫仑样反应（头孢哌酮/甲硝唑/呋喃唑酮）等毒物中毒；其它意识障碍疾病：肝性脑病或肺脑或心脑或肾脑。（双硫仑样反应：可能与乙醛脱氢酶受抑制，乙醛浓度升高，导致血管扩张相关，表现为：面部潮红/头痛/胸闷气短/心率增快/恶心呕吐/严重者血压下降及呼吸困难/意识丧失惊厥/极个别死亡）五、治疗1、排毒：促进排除体外和促进代谢：（1）催吐：意识清楚者未呕吐的迅速催吐。（2）洗胃：乙醇摄吸收很快洗胃和导泻无效果。合并吞服安定等药物可洗胃，洗胃注意气道保护防误吸/昏迷者可插管后洗胃。（3）血液净化指征：①呼吸循环严重抑制、血乙醇＞400mg/dl。②合并酸中毒伴休克（PH<7.2）。③合并急性肾功能不全。④合并复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，考虑血液透析或持续床旁血滤（CRRT）能有效降低血乙醇浓度。（乙醇易溶于水也具有亲脂性，血液灌流清除乙醇存争议）。（4）加速乙醇代谢治疗：①美他多辛（欣立得）是乙醛脱氢酶激活剂属于促酒精代谢药，0.9g/次静滴。②维生素Ｂ１、Ｂ６、Ｃ有利于酒精氧化代谢。（静滴5GNS％+VitC2.0、B1100mg+B6100mg肌肉注射）2、解毒药（纳洛酮促醒）：纳洛酮阿片受体拮抗剂，能特异性拮抗内源性吗啡样物质B内啡肽介导的各种效应，解除乙醇中枢抑制缩短昏迷时间减少病死率。用法（0.4mg/支）：0.8mg+NS20mlIV；30min后未醒5支+500mlGNS静滴5h直至苏醒（微量泵给药也可）。3、对症治疗：①脑部：烦躁不安者镇静剂慎用，一般非那根12.5-25mgimst，过度兴奋特别有攻击行为酌情地西泮，肌注比静脉注射安全；共济失调者专人陪护外伤；昏迷者侧卧位保持呼吸道通畅并防误吸、给予足够热量并保暖、脑水肿者脱水。②循环衰竭：治疗心衰、心律失常、心肌缺血，休克的补液升压。③呼吸衰竭：给予鼻导管或面罩吸氧、呼吸兴奋剂、必要时插管呼吸机治疗。吸入性肺炎抗感染不用头孢及甲硝唑，可诱发类双硫仑反应，头孢菌素多见，又以头孢哌酮最常见，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等。④消化：胃部：呕吐时一般不止吐但干呕或呕胆汁时胃复安10mgIM或静注；上消化道出血时应用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂；呕吐剧烈时造成电解质丢失（低钾、低镁、低钙）可给予用门冬氨酸钾镁等电解质补充剂。急性胰腺炎：aodi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿胰液排出受阻、胰液分泌增加；短期禁食让胰腺休息，症状及体征好转后恢复进食，不必淀粉酶完全正常；抑制胰腺外分泌药物奥曲肽，加贝酯和抑肽酶可抑制胰腺蛋白酶活性，质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生。肝脏：肝功能异常时保肝治疗。⑤代谢系统异常：乳酸、酮体聚集致代酸中毒PH<7.2时静脉予碳酸氢钠注射液；糖异生受阻引起低血糖的纠正低血糖，酌情糖电