3 关节置换术止血与抗凝的综合管理

关节置换术止血与抗凝平衡管理XXX医院骨科讲者姓名L.CN.MKT.GM.07.2016.5943手术切口机体应激状态关节置换术后患者出血风险增加目录关节置换术出血影响因素止血与抗凝平衡管理关节置换术后患者即使不接受抗凝治疗，

仍然存在出血风险JBoneJointSurgAm.2000Jul;82-A(7):929-38荟萃分析，纳入52项研究，包含11,000例THA患者，图为安慰剂治疗组患者出血发生率伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿）出血受多因素影响！ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南2012》未接受抗凝治疗的关节置换术患者，其大出血风险介于1%～2%Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S活动性出血既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症重度肾衰竭/肝衰竭急性脑卒中未控制的高血压术前4h内或术后12h内接受腰椎穿刺术、硬膜外或脊椎麻醉合并使用抗凝血药、抗血小板治疗或溶栓药物ACCP9指南：骨科大手术出血危险因素其它相关出血影响因素术前性别、年龄身体状况凝血因子有无缺乏手术入路术中麻醉方式手术操作纤溶抑制剂应用人工假体选择术后功能锻炼、肢体放置伤口引流、伤口包扎自体血回输药物应用：抗凝药AglittiP.etal.,Clin

Orthop.2000:371:169-177;RanawatCS.,JBoneJointSurgyBr.1991:73(5):779-782;RoystonD.etal.,Int

Anesthesiol

Clin.1995;33(1):155-179;CharalambidesC.etal.,Acta

Orthop.2005:76(1):89-94;ZoharE.etal.,Anesth

Analg.1999;89(6):1382-1387；MolloyDO.,etal.,JBoneJohnSurgBr.2007:89(3):306-309抗凝仅是众多关节置换术后出血的影响因素之一！然而，接受了预防性抗凝的外科手术患者，

严重出血并发症发生率很低33个随机对照临床试验，33813例接受基本外科手术患者，评价药物预防*及其出血并发症发生率*药物预防手段：普通肝素和低分子肝素ArchSurg,2006;14:790-799注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率很低VTE出血约80%的DVT是无临床症状的超过70%的致死性PE是通过尸检发现的临床需权衡“VTE与出血”风险小出血：5.6%大出血：0.3%致命性出血：<0.1%出血可防可控，而VTE隐匿性高，需加强重视GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205BruceW,etal.ANZJSurg.2013;83(4):222-9.AdieS,etal.JArthroplasty.2010;25(5):709-15.TaiTW,etal.JArthroplasty.2010;25(8):1240-5目录关节置换术后出血影响因素止血与抗凝平衡管理

关节置换术出血可防可控预防出血三步走术后出血：及早发现，及时处理可防可控

1.血友病病人（VIII、IX、XI）2.血小板减少症病人3.其它凝血障碍性疾病（血管性出血性疾病）以上病人应请术前血液科专家会诊指导不是所有的病人术后都可以抗凝VTE高危病人，必须抗凝1.既往有过DVT或脑血栓2.长期卧床或制动3.OA病人，但D-dimmer不正常

RA病人一般D-dimmer都高4.有静脉曲张5.高龄、肥胖中华关节外科杂志2009，vol12,no3p733-737中华外科杂志2009,vol47,no5中国修复重建外科2006vol20,no5P611

术前：积极评估高危患者类型术前：充分评估影响出血风险的药物BruceW,etal.ANZJSurg.2012Nov1.类别药物COX-1抑制剂阿司匹林，非甾体类抗炎药二磷酸腺苷受体阻滞剂氯吡格雷，噻氯吡啶磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂双嘧达莫抗血小板药物术中：

合理选择，精细化操作，尽可能减少出血减少术中出血术式麻醉方式彻底止血纤溶抑制剂应用使用生物蛋白胶人工假体选择AGetal.,Knee.2004;11(4):312-317;ZoharE.Etal,.,Anesth

Analg.1999;89(6):1382-1387;CharalambidesC.etal.,Acta

Orthop,2005；76（1）：120-124控制性降压减少手术出血人为的将平均动脉血压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmHg），使手术野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害收缩压控制在110-90mmHg，可有效减少出血《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7止血带释放时机，显著影响患者血红蛋白水平TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素术中：减少出血的措施（手术示例）术中：关节暴露前术者：吕厚山教授术中：关节置换前术者：吕厚山教授术中：关节置换后术者：吕厚山教授氨甲环酸（TranexamicAcid，TXA）作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用围术期应用氨甲环酸，可明显减少围术期出血，降低输血率《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2015.8(4):281-285共识推荐：THA：切开皮肤前5-10min，

TXA15-20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1-2g局部应用TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10min，

TXA15-20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1-2g局部应用《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识》髋、膝关节置换术围术期应用氨甲环酸，输血率显著下降患者人数(例)输血率(%)患者人数(例)输血率(%)THATKA来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据2015年输血率<2%髋、膝关节置换术围术期应用氨甲环酸，

不增加VTE风险美国MayoClinic研究院一项回顾性研究，14,100个髋、膝关节置换术案例入组，经排除后，对11,175例患者进行分析发现，发现患者使用氨甲环酸不增加VTE风险P=0.939VTE发生率(%)JArthroplasty.2014Sep6.pii:S0883-5403(14)00611-1.doi:10.1016关节置换术后发生出血怎么处理？TurpieAG,etal.Thromb

Haemost.2012;108(5):876-86.；Acutemanagementofbleedinginpatientsonnoveloralanticoagulants.EurHeartJ.2012Dec7ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.术后出血大出血(0.3%)推迟下次给药时间局部按压权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物停用抗凝药物局部按压评估手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子停用抗凝药物如可能，进行手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子*大出血定义为关键部位出血（腹膜后、颅内、眼内、椎管内）；需再次手术；非手术部位的明显出血伴血红蛋白降低≥2g/dl；需输注≥2个单位全血或浓缩红细胞术后出血：及早发现，及时处理皮下瘀斑：观察与处理术后5-7天，常规抗凝治疗患者可能出现术肢出血瘀斑判定出血风险与抗凝治疗的必要性大多数患者为黄色沉着性瘀斑，可以继续抗凝治疗若瘀斑面积过大，青紫色，暂停抗凝治疗，减少出血风险评估其他脏器出血风险优化伤口管理，减少瘀斑和肿胀措施：无止血带下操作伤口皮下脂肪清创：清除皮下脂肪颗粒，两创面

呈渗血良好的纤维间隔，利于伤口愈合氨甲环酸多次静脉应用，抑制炎症反应减少出血、渗液、瘀斑、肿胀《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7THA/TKA氨甲环酸多次静脉应用

减少炎症反应的前瞻性对照研究

来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据THA/TKA术后FDP及D-Dimer变化趋势所有患者均单次使用TXA，术后6h序贯抗凝纤溶开始时间6小时来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据TKA术TXA单次、多次应用后炎性指标*三次给药组的CRP较单次给药组低（p=0.000,p=0.008）。来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据TKA术TXA单次、多次应用后肢体肿胀程度24h、48h、72h三次给药组肿胀比例较单次给药组低（p=0.000,p=0.000,p=0.002）。来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据术后第二天应用氨甲环酸三次：无肿胀、无瘀斑、康复快来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据术后第三天应用氨甲环酸三次：无肿胀、无瘀斑、康复快骨科大手术后24h是VTE的高风险期，应尽早启动抗凝发现DVT的构成比纳入1306例行骨科大手术TKA、THA或股骨骨折手术患者，所有患者均接受依诺肝素40mg/d预防血栓。评估PE或和DVT的发生率及影响其进展的因素AkpinarEE,etal.JBrasPneumol.2013;39(3):280-286出血抗纤溶血栓抗凝出血停止TXA有效止血血栓风险增加尽早启动利伐沙班抗凝降低输血率进一步减少PE和死亡髋、膝关节置换术后6h后应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药若个别患者术后6-8h后仍有明显出血，可酌情延后应用抗凝药

止血与抗凝平衡方案《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识众多循证一致证实

利伐沙班疗效始终优于依诺肝素共纳入7项RCTs，>10,000例THR/TKR术后患者利伐沙班vsLWMH5061例骨科大手术后患者利伐沙班vsLWMH17,413例骨科大手术后人群利伐沙班vs

标准抗凝治疗*4项RCTs，共12,729例THR/TKR术后患者利伐沙班vs

依诺肝素ORTHO-TEP优效优效优效优效ACCP研究名称发表时间样本量III期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期Xamos2012BSH公布17413Ortho-TEP20125061总样本量：35203一致证实优效ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:2765–75;Kakkar

AKetal.Lance