大病历书写标准模板医生必备

大病历书写标准模板医生必备如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和 年龄

住院号性别

工作单位： 年龄住址：族：

入院时间：

（精确到分，格式：2016-02-2210:30）婚姻病历采写时间 籍贯病史陈述者可靠程度联系电话主诉字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号效果（时间不能用英文缩写来代替必须用文字表述做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行/绝经年龄月经是否规律，月经量（中（轻）度痛经，是否影响日常活动。/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。体格检查TPRBP/平车入室，自/面容痛苦，神志/蹒跚，体型正常，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜3mm3mm。对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈次/分,8肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有/5肋间，锁骨中线内/外 cm，范cm。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界右侧肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线距离 cm。听诊：心音有力，心律整齐，心率 次/分正常正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音水冲脉无动脉异常搏动腹部腹围 cm视诊腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查。外生殖器：外生殖器未检查。脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿及压痛。神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。专科检查（有则写没有则不写）实验室及器械检查：外院检查应写明时间和地点，如（2016-02-22北京大学第三医院血常规……病历摘要（300字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存