医院等级评审-院感重点内容盛瑞玲2015923

院感科·盛瑞玲2020/12/191点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本医院评审总体目标2020/12/192点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版一、基本标准项目适用于所有二、三级综合医院（含县医院）二、核心条款项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“★”标志。2020/12/193点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本三、可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。2020/12/194点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本新标准的综合性评价方法—四个维度

四个方面的综合评价医院的书面评价医院的信息统计评价现场评价社会评价（第三方社会机构）2020/12/195点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本PINGSHEN评审新特点——PDCA凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效。持续改进、螺旋上升2020/12/196点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本标准条款的性质结果评分说明的制订遵循PDCA循环原理（P-plan计划D-do执行C-check检查A-action处理），即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下能解决、能持续能改进、效果好有检查、有分析有问题、未解决有制度、有规章有流程、能执行有制度、有规章有流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无2020/12/197点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1.医院感染属于护理院感组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。2.共52个条款，其中核心条款4条。3.检查人员：1人。4.检查时间：至少3天院感组2020/12/198点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本六个重点2020/12/199点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；

MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒灭菌与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。2020/12/1910点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感核心条款有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。有预防多重耐药感染措施培训。2020/12/1911点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感检查涉及部门2020/12/1912点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理院感实际检查科室必查科室：1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊；3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污水处理站。2020/12/1913点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本随机抽查科室：1、临床科室：呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼痛）、(国家或省级重点专科)；2、门诊科室：注射室；3、相关科室：支助中心、入院室、营养科。2020/12/1914点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本检查方法检查方法分为现场检查与追踪评价两部分现场检查：分为现场抽考、查看资料、现场评价、现场询问、抽查病历五个部分。1.现场抽考：每个科室抽考

人六步洗手法，计算洗手正确率；查看

名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时）接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。2020/12/1915点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2.查看资料：医院感染病例、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训及考核记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录（质控本）本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机消毒

及维护保养记录医疗废物交接登记本。监测本、三管防控、职业暴

露登记及报告处理流程手卫生管理记录、职能部门

监管记录2020/12/1916科室质控本——质控整改追踪管理内容包括：科室质量安全指标+如何质控每月定期召开小组会，自查科室医院感染控制情况；完善会议记录，备查；根据会议记录持续改进院感控制质量。2020/12/1917质控本填写模板

院感小组活动记录时间：xxxx年xx月xx日地点:xxxx主持人：xxx 记录人：xxx参加人员：会议议程：1、……2、……3、……存在问题：……原因分析：……改进措施：……效果评价：（通过整改及定期督查，质量是否提高）……2020/12/1918点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本3、现场评价ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。2020/12/1919点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本4、现场询问随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责随机询问医护人员医院感染核心制度医院感染诊断标准本科室重点环节与高危因素医院感染及暴发流行上报时限及程序耐药菌防控（诊断、隔离医嘱、标识、隔离措施等）重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置手卫生消毒隔离职业暴露防护等院感相关知识掌握情况2020/12/1920点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本5、抽查病历查阅运行病历了解医院感染病例登记、报告、调查表医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况2020/12/1921点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本评审科室要点（一）医院感染管理组织体系访谈人员：院长、分管院长、医务、护理、门诊、总务后勤、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员访谈内容：1.国家医院感染管理法律法规规范性文件2.《医院感染管理办法》3.《消毒管理办法》4.《抗菌药物临床应管理办法》5.《医疗废物管理条例》等。评价要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。医院感染管理委员会2020/12/1922点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本三级管理体系2020/12/1923院感小组架构科室院感小组科主任（组长）护士长（副组长）监控医生（质控员）监控护士（监测员）院感小组工作：强落实重管理2020/12/1924点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（二）医院感染管理部门访谈人员：医院感染管理专职人员访谈内容： 医院感染管理 法律法规、应 急预案流程和 岗位职责等

检查地点： 感染管理科评价要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。感染管理部门2020/12/1925点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（三）普通病房医院感染管理访谈人员：病房负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内外科病房

评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离手卫生无菌操作暴发处置医疗废物管理科室自查主管部门监管持续改进成效普通病房2020/12/1926点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本注意：

治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？2020/12/1927点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（四）ICU、NICU医院感染管理访谈人员：ICU、NICU临床医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：ICU、NICU病房

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（三管）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理、督导检查等ICU

NICU2020/12/1928点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（五）手术室医院感染管理访谈人员：手术医师、护士麻醉医生卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：手术室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理、督导检查等手术室2020/12/1929点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（六）消毒供应室医院感染管理访谈人员：消毒供应中心护士长及工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：消毒供应室

评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌外来器械管理一次性医疗用品管理、职业防护物理、化学、生物监测督导检查等消毒供应室2020/12/1930点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（七）产房医院感染管理访谈人员： 科室负责人、医 师、护士、卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：产房

评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离手卫生无菌操作一次性医疗卫生用品管理环境卫生学监测医疗废物管理等产房2020/12/1931点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（八）血液透析室管理访谈人员：血液透析室负责人、医生、护士、技师、卫生员等访谈内容：血液透析管理基本知识检查地点：血液透析室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程人员配置及培训、消毒隔离、设备管理、一次性耗材管理、手卫生、无菌操作、传染病四项筛查、透析病历管理及运行数据库建立、透析用水检测、NI暴发处置、职业防护、医疗废物管理、督导检查等血液透析室2020/12/1932点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（九）内科门诊及急诊医院感染管理访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内科、急诊科门诊评价要点：布局流程预检分诊手卫生消毒灭菌隔离职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效内科门诊

急诊2020/12/1933点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十）微生物室医院感染管理访谈人员：细菌室工作人员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：细菌室评价要点：布局流程规章制度消毒灭菌隔离职业防护耐药菌检测临床沟通标本处置等微生物室2020/12/1934点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十一）内镜室医院感染管理访谈人员：内镜室工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内镜室评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌职业防护生物检测科室自查主管部门监管持续改进成效内镜中心2020/12/1935点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十二）口腔科门诊医院感染管理访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：口腔科门诊评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌手卫生职业防护生物检测科室自查主管部门监管持续改进成效口腔科室2020/12/1936点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十三）发热门诊医院感染管理访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：发热门诊评价要点：布局流程规章制度预检分诊消毒灭菌隔离手卫生职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效发热门诊2020/12/1937点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十四）医疗废物暂存地和污水处理站访谈人员：医疗废物暂存地和污水处理站工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：医疗废物暂存地和污水处理站评价要点：1、医疗废物暂存地硬件、规章制度、交接记录（院内、院外）、消毒隔离、职业防护；2、污水处理站正常运转、规章制度、监测记录（院内、院外）职业防护3、监管、改进医疗废物污水2020/12/1938点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本注意点：污水处理污水处理站正常运转实地查看日常监测特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。病理科的废弃甲醛处理情况。2020/12/1939点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十五）传染病管理访谈人员：门诊部、公共卫生科工作人员访谈内容：传染病管理基本知识检查地点：门诊部、公共卫生科评价要点：规章制度岗位职责专人负责人员培训预检分诊疫情报告特定传染病救助监管资料传染病管理2020/12/1940点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预检分诊：门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿

科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊

科内科诊室及发热门诊的接诊情况。2020/12/1941点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（十六）手卫生访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等

访谈内容：手卫生基本知检查地点：全院各科室评价要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。手卫生2020/12/1942点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本注意点：手卫生洗手设施（有效、齐全、便捷）

依从性（体现持续改进）六（七）步洗手法正确率外科手（纸巾、无菌手刷）洗手液和手消毒液配置2020/12/1943点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本追踪评价：2020/12/1944点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本追踪检查法之一：（临床科室）医院感染监测指标体系：

选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室感染病例登记本及上报程序记录→询问主管医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、报告时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。2020/12/1945点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 追踪检查法之二：（临床科室、ICU）医院感染暴发流行处置:选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问主管医师相关知识→了解是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发应急演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院响应制度及培训。2020/12/1946点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本 追踪检查法之三:(临床科室、ICU）重点部位医院感染防控：询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素→在运行病历上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病历→查病区感染病例报告登记本/ICU日志→询问主管医生对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应的处理措施→追查科室相关措施的落实→查看医院是否有相关规定→查看职能部门有无监管记录。2020/12/1947点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2020/12/1948点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本追踪检查法之四：（临床科室、ICU）多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：2020/12/1949点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本院感评审关键点严格执行手卫生规定规范围手术期抗菌药物的预防性使用医务人员应知晓医院感染预防知识重点环节、重点人群的感染预防的干预多重耐药菌（MDR）的感染控制全院不同部门的消毒与隔离措施的执行2020/12/1950点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本手卫生手卫生设施：随机抽查4个重点部门和2个普通病房手卫生依从性：C

≥75%B

≥80%

A

≥95%手卫生方法正确率(手清洁、手消毒、外科洗手)

C

≥75%

B

≥90%

A

≥95%随机抽查4个重点部门和4个普通病房2020/12/1951点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本需要执行手卫生的指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。2020/12/1952点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本围手术期抗菌药物的预防性使用检查方式：抽查5份手术病历1、药物品种选择2、术前用药时机3、术后用药天数4、记录2020/12/1953点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本重点环节、重点人群的感染预防

手术部位感染

呼吸机相关性肺炎

导尿管相关尿路感染

血管导管相关血流感染2020/12/1954点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

现场察看重点项目的病人医院（呼吸机、导尿、血透、血管内置管病人等）感染监测和控制措施的落实情况。

现场询问相关科室（重症医学科等有相关项目科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。2020/12/1955点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本规范多重耐药菌（MDR）感染控制

掌握多重耐药菌的定义

处理：医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生和隔离措施每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息，以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息2020/12/1956点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本62耐药菌管理：随机抽查3名工作人员1、标识（监测的耐药菌有哪些？）2、制度落实3、工作流程合理4、接触隔离措施5、清洁消毒措施6、科室人员知晓情况7、抗菌药物合理应用8、手卫生2020/12/1957点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本多重耐药菌管理评审要求有临床科室、微生物室或检验科、医院感染管理科、医务科、护理部等在多重耐药菌管理方面的协作机制，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等，并有具体落实方案。检查方法:i.采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、感染科。ii.采样内容：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告是否及

时反馈到医务人员。临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗

菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。2020/12/1958点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本iii.具体方法：①查看重症监护室或临床科室，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节②查看院感科对多重耐药菌感染管理的规章制