主动脉内球囊反搏泵IABP详解

主动脉气囊反搏术

IABP2020/12/181简史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年，在心源性休克的病人中付诸实施最初，IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入，1980年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成为可能2020/12/1822020/12/1832020/12/1842020/12/1852020/12/186反搏原理2020/12/187充气时机：在心脏舒张期升高舒张压力增加冠脉血流

增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注充气益处:2020/12/188放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处:•

减少后负荷•

缩短等容收缩期（IVC）•

增加每搏量•增加前向血流并改善脑的灌注2020/12/189球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏2020/12/1810阻断主动脉截面积：球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。如果球囊的太大，会损伤主动脉；而球囊的体积太小，反搏会无效。IAB导管阻塞面积2020/12/1811临床表现心肌缺血症状减少冠脉血流增加减少后负荷减少心肌耗氧充气放气2020/12/1812临床表现增加心输出量：0.5–1L/min增加尿量减低前负荷减少肺水肿改善精神状态减慢心率减少乳酸酸中毒提高脉率及脉压差充气放气2020/12/1813内科适应症心源性休克

(SBP＜80mmHg的低血压和中心静脉压＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力药物及IABP维持上述参数。)心肌梗死机械并发症乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全室间隔穿孔血液动力学损害相关的难治性室性心律失常难治性不稳定心绞痛心梗面积有扩大危险者预防性支持（高危的血管成型术病人）

冠状动脉造影检查PTCA、支架

溶栓治疗瓣膜狭窄者室间隔缺损室壁瘤休克前状态感染性休克心脏移植前的过渡措施

2020/12/1814心肌缺血不稳定心绞痛缺血相关的室性心律失常22AMI患者药物难以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital）2020/12/1815心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII(Ohmanetal1994)急诊心导管治疗减少8%再闭塞率降低22%PAMIII(Grinesetal1997)再闭塞率无显著统计学差异存在改善预后的趋势2020/12/1816GUSTO-1试验早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。2020/12/1817SHOCK试验IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低死亡率，IABP结合溶栓、PCI/CABG比单独药物治疗能明显降低死亡率。溶栓和IABP后迅速转移到有PCI技术和设备的医院进行治疗。2020/12/1818BARRONHV(23180例分析)IABP与溶栓治疗相结合应用于合并心源性休克的AMI患者能明显降低死亡率（67%-49%）。由于PCI的应用，IABP的益处似不如以上显著。2020/12/1819心肌梗死机械并发症在急性乳头肌断裂、MR或室间隔穿孔的病人，反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺毛细血管嵌压。单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施2020/12/1820外科适应症心脏手术术后低心排脱机困难者（脱体外循环机）预防性支持非心脏手术

麻醉诱导期2020/12/1821绝对禁忌症

主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤

2020/12/1822相对禁忌症

严重的凝血功能障碍终末期心肌病严重周围动脉硬化脓毒症疾病终末期腹主动脉瘤2020/12/1823IABP的并发症(5-35%)

血栓形成、栓塞，肢体缺血动脉夹层、穿通出血感染血小板减少合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加女性病人糖尿病病人吸烟者2020/12/1824IABP导管置入流程2020/12/1825物品准备消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套局部麻醉物品：麻醉药无菌洞巾及无菌单IABP导管压力传导组肝素生理盐水输血加压袋2020/12/1826IABP导管穿刺包IABP导管其他IABP机器用氦气管常用型号：ARROW：40ml，30mlDatascope：40ml，34ml2020/12/1827导管部分2020/12/1828穿刺部分2020/12/1829穿刺部位准备: 1.Shave

2.Scrub

3.Drape

2020/12/1830局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管2020/12/1831穿刺股动脉ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE2020/12/1832置入导丝2020/12/1833导丝定位2020/12/1834将穿刺点处皮肤切开2mmTHISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION2020/12/1835用前置扩张器扩张2020/12/1836将鞘及后置扩张器经导丝置入2020/12/1837取出导管2020/12/1838冲洗中央腔水2020/12/1839置入导管1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.2020/12/1840IABAdvancedto2cmbelow

LeftSubclavian1.X线透视下定位2.床旁估测穿刺点至胸骨角距离2020/12/1841中央腔与压力导管连接2020/12/1842套上保护套

2020/12/1843连接氦气管2020/12/1844固定导管缝合固定穿刺鞘或止血鞘缝合固定氦气管之Y型端2020/12/18452020/12/1846术后处理观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤监测血常规IABP导管位置正确与否(床旁胸片)IABP工作情况触发时机，触发模式，反搏比例

预防性应用静脉抗生素、制酸剂监测APTT（60-80S），应用静脉肝素（LMWH?）2020/12/18472020/12/1848撤机血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-42020/12/1849反搏量的丧失病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的增加和触发。窦速超过120bpm会缩短舒张期和损害球囊的充盈。的(反搏频率降到1:2)房颤产生R-R间期的变异(球囊较早放气)如果IABP混淆了起博刺激信号和QRS波群，心房起博的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气机械因素:球囊太小主动脉的放置位置太低系统漏气球囊充盈不全2020/12/1850怎样才能正确调节充、放气时机?

根据动脉压力波形调节（1:2辅助）2020/12/18512020/12/1852动脉压力波形图PSP舒张期切迹（DN）PSP舒张期切迹（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX2020/12/18532020/12/1854APSP舒张期增压（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏动辅助后搏动假设：BP=90/702020/12/1855动脉压力波形图WithoutIABPWithIABPassist1:22020/12/1856EKG2020/12/1857PDP应大于PSP（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量远远大于球囊容量 2.导管位置太低 3.严重低血容量 4.球囊充气量太小 5.体循环阻力太低

PSPPDP2020/12/1858inflation将充气时机向前调节暴露DN2020/12/1859inflationDN比较充气时机和DN的位置2020/12/1860deflationIAB放气时图形与正常动脉波形比较2020/12/1861APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正确放气时机:APSP<PSP2020/12/1862APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正确放气时机:APSP<PSPBAEDP<PAEDP2020/12/1863后负荷减低不明显可能原因 1.球囊充气量未达最大容量

2.主动脉壁顺应性差

3.导管位置不正确

2020/12/1864充放气时机三步曲

充气 1 在DN前充气

如果在DN前>40ms–充气过早

如果可见DN

–

充气过晚

2020/12/1865充放气时机三步曲

放气2. BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放气过早

2020/12/1866充、放气时机错误充气过早充气过晚放气过早

放气过晚

2020/12/1867充气过早2020/12/1868血流动力学影响 • 主动脉瓣提前关闭 • 每搏量/心输出量减少 • 前负荷增加

2020/12/1869矫正过程2020/12/1870充气过晚2020/12/1871血流动力学影响PDP增加不明显

冠状动脉血流增加不显著

2020/12/1872放气过早2020/12/1873血流动力学影响 • 主动脉根部压力达到新的平衡

• 后负荷减低不明显 • 心肌耗氧未减少2020/12/1874矫正放气过早2020/12/1875放气过晚2020/12/1876血流动力学影响 • 增加左室作功/增加心肌耗氧 • 心输出量减少，PAWP增加

2020/12/1877矫正放气过晚2020/12/1878观察1:2反搏比率时的压力波形图上的标记有无舒张期切迹（DN）无有充气过晚舒张末期有无"U"形波无有放气过早BAEDP<PAEDP?放气过晚否无充气时机是否恰好在舒张期切迹上充气合适是否充气过早是放气合适2020/12/1879实机演示2020/12/1880ARROW2020/12/18812020/12/18822020/12/18832020/12/18842020/12/18852020/12/18862020/12/18872020/12/18882020/12/18892020/12/18902020/12/18912020/12/1892ACATTM1的显示面板辅助比率调节放气时机调节压力测量游标调节充气时机调节触发模式选择ECGAP泵开关警报打印气量调节2020/12/1893波形显示心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波以mmHg为单位2020/12/1894触发模式心电标准模式（PATTERN）心电峰值模式（PEAK）自动房颤模式（AFIB）心室起搏触发（VPACE）心房起搏触发（APACE）压力模式（AP）（最低3-5mmHg触发）内在模拟触发（INT）2020/12/1895心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波型的高度和斜率。R波宽度应在25-135ms心电峰值模式：计算机只分析QRS波型的高度和斜率，适于HR>140bpm。自动房颤模式：适