一起流感样病例局部暴发调查分析于德山

一起流感样病例局部暴发的调查分析

甘肃疾控中心8263459-215139191594642020/12/181学习目的：通过本案例的学习，应进一步思考或了解：1、什么叫暴发？流感暴发？2、暴发传染病报告方法与程序3、确定暴发调查的病例定义4、流感暴发调查的采样、检测注意事项及结果分析要点5、如何确定流感样病例暴发的病原6、流感暴发调查指引2020/12/182思考1：关于暴发（1）什么叫暴发？爆发通常是指在短时间内小范围人群中突然发生较多的某种疾病或卫生事件。爆发的概念不是绝对的，依据不同疾病、地点、人群、时间以及其公共卫生意义而有所不同。如霍乱、鼠疫等后果严重的疾病，某地新出现的传染病，婴儿病房等特殊地点发生的疫情，既使发生的病例数较少，但其公共卫生意义较大，也可以称为爆发。爆发和流行没有绝对的界限。流行通常指在较大范围内出现的事件。许多流行病学家倾向于用爆发而较少用流行这个概念，以避免“流行”一词引起公众的不安。（2）什么叫流感暴发？流感爆发通常指集体人群或较小区域内突然出现较多的流感样病例。如：10%的人发病；1-2天内一个单位出现3例及以上的病例；病例中分离出流感病毒。（3）什么样的流感发病情况需要上报？流感病例和爆发疫情均需报告。1、流感病例通过网络直报系统报告；2、流感爆发疫情通过突发公共卫生事件报告系统报告；2020/12/183第一部分疫情报告（或信息的获得）2004年9月29日，南方某省A市疾病预防控制中心接到该辖区B县疾病预防控制中心“关于B县C镇三所中小学校2000多师生发生流感的调查报告”

9月27日，B县教育局反映，该县C镇城区有三间学校自9月1日开学后的1～2周起，师生陆续出现发热、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感症状。发病急，大多是咽喉痒、痛或咳嗽后突然起高热，发热在38℃以上；病程短，多在2～3天内痊愈，少数病人病程维持1周左右。当天，经B县疾控中心派人到现场调查后也初步认为疑似流感暴发，估计病例大约2000多人。请求市疾控中心协助调查。

2020/12/184市疾病预防控制中接到报告后，立即向市卫生局作A市疾控中心办公室接到报告后，即派流行病学专业人员赴现场协助调查处理工作，同时将B县疾控中心初步调查报告传真给A市卫生局和市委，并上报省疾病预防控制中心。了电话汇报，并经市卫生局协调，组织市疾病预防控制中心流行病学调查人员及市第一人民医院儿科、内科专业人员赴市四院进行了调查和诊断。2020/12/185思考2：你如何评价A市疾控中心办公室在接到本次疫情报告时的处理？1、疾控中心办公室应将情况向有关领导和业务科室报告，进一步核实疫情，再决定是否派人协助调查；2、直接把县疾控中心初步调查报告上报不妥，应需进一步调查核实；3、A市疾控中心直接报告市委不符合法定程序。报告核实2020/12/186思考3：如果由你处理，你在接到本次疫情报告后，在上报前应该核实、进一步了解哪些信息？2020/12/1871、流行病学资料：病例数，人、时、地分布；2、临床特点：临床表现，病情严重程度（住院数、缺勤数），治疗效果；3、实验室资料：血常规检查情况，是否做流感抗原、血清学检测，是否采集病毒分离标本；4、当地一般人群中发病情况；5、禽类等动物间有无疫情。6、已经采取了哪些措施，疫情是否已呈下降趋势。7、是否已通过突发公共卫生系统上报。2020/12/188对于疾病暴发，需要进一步了解的对疾病预防控制有关的信息，可以有以下几个方面：1、与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。能诊断为流感吗？临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？2020/12/1892、与描述流行病学有关的信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线发病率是多少？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他学校发病？除学校外，其他人群发病情况如何？学生家人发病？2020/12/18103、与可能病因有关的问题有：呼吸道传播？三间学校近期有无共同的特殊的群体活动？4、与管理有关的问题有：当地已经做了什么工作？有什么效果？谁参加了调查？调查结果当地的卫生官员认为发生了什么？2020/12/1811首先要做的，是与当地疾控中心、卫生局、教育局等有关人员电话联系，问：你还能补充些什么呢？初步怀疑什么？这样往往能了解到重要的补充信息，知道下一步打算。2020/12/1812思考4：假如你作为市疾病预防控制中心人员（专业人员或负责人）：（1）报告？如已通过网络报告，将调查核实情况报省CDC。如未通过网络报告，要求当地尽快通过突发公共卫生系统报告，省CDC应向省卫生厅报告。（2）现在由你决定是否派人到现场，为什么？如果下级请求支持，应派人赴现场。理由：报告发病人数多，发生在多个学校，应派人协助调查处理。1.报告？传染病疫情报告（个案）突发公共卫生事件报告：报厅，网络直报2.现在由你决定是否派人到现场，为什么？即派的理由缓派的理由不派的理由2020/12/18133）如果派，你将派哪些人到现场调查？主要包括流行病学、实验室和（临床专业人员）。流行病、实验室（病毒学）检验专业人员。是否请临床专家？因病情似乎不严重、不复杂，可暂不考虑请临床专家。（4）出发前，需要进行哪些准备？（应急箱）组织准备；技术准备；物资准备（流行病学个案调查表、采样用品，防护用品，相关资料）。准备呼吸道疾病（流感）个案调查表及相关技术资料；采集样本的器材和保存液等；个人防护用品；钱和通讯用品；等。2020/12/1814背景二2004年9月29日上午，A市疾控中心派出的3名工作人员对B县C镇疫情暴发现场开展了流行病学调查。调查结果如下：1、基本情况该镇地处沿海，总人口约4.5万人，居住在镇城区内常住居民约1万人。2、确定病例定义为了进一步搜索病例，调查组确定本起暴发的病例定义为：2004年9月1日以来，该镇一中、二中、中心小学出现发热、咳嗽（头痛、身痛）、咽痛、流涕（眼红）、畏寒等流感症状之一者。2020/12/18153、发病情况调查组通过学校部分教师了解到，在9月开学初就已经出现了流感样病人，但人数较少，未引起校方重视。自9月25日起，发病的学生逐渐增多。截止9月29日止，据县疾病预防控制中心通过学校老师报告资料统计，该镇二中、一中、中心小学校等三所学校，共报告流感样病例336人，其中学生293人，教师43人。主要临床表现为突发高热、咽痛、咳嗽等流感样症状，大多数轻症病人无需治疗，严重者经当地卫生诊所或医疗站治疗后痊愈。2020/12/1816思考5：关于病例定义：（1）为什么要确定病例定义？（2）你如何评价上述“病例定义”？2020/12/1817确定病例定义可使不同的调查人员按统一标准搜索病例，使不同地点、不同时间、不同人群发生的疫情可以互相比较。请学员说说平时现场暴发调查中是否注意到预先确定“病例定义”，为什么？确定“病例定义”的重要性、必要性？如何确定病例定义？2020/12/1818规范的病例标准确定：如果某人归类为患该病，应列为调查病例临床标准：时间、地区、人群简单、实用、目的监测/现场病例定义不同于诊断标准病例定义通常用来监测，为发现、预警服务诊断标准，主要是针对个体，为治疗服务因时、因地，因目的不同。根据不同的目的，可确定不同的病例定义，兼顾敏感性和特异性一般来说，定义病例最好运用简单和客观的方法早期调查应使用“松”的病例定义，以保证不漏掉病例（敏感性高）作病因研究时，尽量使用精确的病例定义，强调特异性，提高研究效率2020/12/1819病例定义的三要素：即在什么时间范围内、某个地区、某个人群中具备某种临床特征的人。时地人病例定义的分类疑似可能（临床诊断病例）确诊无论你使用哪种标准，对所有被调查对象必须运用同一种病例诊断标准并保证无偏倚。2020/12/1820敏感性强、特异性较差。（1）病例搜索不应局限在三所学校。理由：疫情已波及到3个学校，一般人群也应搜索；开学初已发生病例，提示社区疫情的存在。（2）症状表述不清楚。（3）定义中出现定义本身。（4）发热应作为病例定义的必要条件再加上其他呼吸道症状中的一种及以上。2020/12/1821时：地：是否有理由局限在三间学校？其他学校？非学校呢？人：症状特征表达是否简明？敏感和特异？2020/12/1822背景三2004年9月30日上午，省疾控中心专业人员与A市副市长、卫生局长、疾控中心工作人员到B县政府，听取B县委、市政府、教育局、卫生局、疾控中心汇报情况。B县疾控中心领导反映，C镇教育部门当时说镇城区三所学校有2000多学生发生流感样症状，觉得事态严重，未经深入核实紧急向上级报告。三所学校实际发病人数、波及范围尚需进一步调查核实。2020/12/1823思考6：你将从哪些方面深入调查，查明疫情的波及范围、病例的三间分布？当地医疗机构流感样病人就诊、住院情况；（国外：在药店了解药品销售使用情况）。在学校和社区搜索病例。按统一调查表调查病例。目前已知的只是通过学校老师报告有病的师生人数，要查明病例的三间分布：2020/12/1824（1）学校：A.了解全县学校，重点是C镇或附近学校，9月1日以来，师生发病缺勤情况（县教育局负责）；a.全县范围内，可电话了解；b.C镇及附近学校，要各校统计填报9月1日以来，每日发病数或缺勤数（以班级为单位）B.调查统计三间学校发病情况：a.每一个师生9月1日以来发病情况、缺勤，参加集体活动情况，流感疫苗接种情况；b.设计一览表：基本情况、症状体征、缺勤、参加某活动情况；c.通过老师、学生自填、询问调查了解。2020/12/1825（2）医院诊所、药房了解县医院、镇医院、个体诊所，近期收治流感样病人的情况A.问：医生，是否近期发热感冒病人增多？B.看：门诊登记、处方，统计或推测发热感冒病人数、分布等。C.药店抗感冒药销售情况？（3）村民社区调查了解其他镇区、村庄流感样病例发生情况（镇政府负责初步了解，重点入户调查）。2020/12/1826思考7：你将从哪些方面深入调查，查明本起暴发的病因？

1、流行因素调查：病例聚集情况，接触情况，个人卫生；疫苗接种史等；2、环境卫生学调查：住宿、教室通风情况调查；3、病原学调查：如有快速诊断试剂，对部分病人进行快速诊断；（2）抗原检查；（3）急性期和恢复期双份血清检查；（4）采集发病3天内的病例咽拭子等标本进行流感病毒分离。（5）调查禽间流感情况。2020/12/1827请学员说说什么叫病因？（1）流行病学病因A.分析学校、班级、村庄、家庭聚集性，初步分析可疑因素；B.选择重点学校重点班级（？），对每一个学生（发病与未发病）进行重点调查，或者采用病例对照研究；C.选择重点村庄（？），入户调查，了解村民发病情况，分析学生发病与家人发病的先后时间关系等。（2）病原学病因A.检测病人的外周血常规，了解白细胞计数等；B.采集现症病人的咽拭培养呼吸道细菌；C.采集发病3天内，未使用抗菌素的病例的咽拭分离流感病毒；D.同时采集现症病人血清、或已处于恢复期病人的血清，检测流感病毒抗体；E.对于已采集发病早期的血清的病人，再采集其恢复期血清。2020/12/1828思考8：针对本次暴发疫情，请你提出在进一步深入调查的同时，要采取哪些措施？请你对教育部门提出预防控制建议。2020/12/1829一、采取措施：1、医疗机构加强监测，每日报告，学校加强晨检，每日报告。2、做好健康教育咨询，强化洗手。3、对高危人群进行预防性服药。4、宿舍、教室保持良好通风。5、病人及时隔离、治疗。6、医疗机构要采集病人标本进行，送实验室进行病毒分离，做好院内感染控制。7、疫苗接种可行性？。2020/12/1830二、教育部门提出预防控制建议1、强化报病意识，依法报告疫情；2、改善环境；3、教育学生养成勤洗手等良好卫生习惯；4、推荐学生接种疫苗。2020/12/1831（1）应该采取的措施：A.针对传染源：B.针对传播途径：C.针对易感人群：（2）对教育部门的建议：负责落实疫情监测、预防、控制工作，协助卫生部门开展相关调查。A.县教育局负责县内各学校统计上报近期流感病人情况；B.C镇各中小学，尤其是三所学校；2020/12/1832a.回顾调查9月1日，师生发病情况；b.每天上报新发病例；c.采取消毒；d.学校实行晨检制度，对发热病人要劝导及时就诊，在症状消失后才恢复上学。2020/12/1833背景四A市领导指示各部门今后上报疫情要慎重，同时布置各部门工作，严防疫情扩散。卫生部门组织疾控中心、县级医院专家到C镇继续指导治疗与流行病学调查处理工作。2004年9月30日下午，省、市、县疾控中心组成联合调查组：2020/12/18341、调整调查病例定义为：2004年9月1日以来，C镇一中、二中、中心小学出现发热、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感症状之一者。2020/12/18352、学校基本情况：三所学校：一中为初中学校，分三个年级共18个班，学生1458人（住宿生1000人）、教师67人；二中为初中学校，分三个年级共19个班，学生1696人（住宿生1100人）、教师70人；中心小学分六个年级和幼儿园共21个班，学生1188人（住宿生84人）、教师53人。三所学校普遍存在教室、宿舍拥挤，通风差。一间80m2教室容纳80～90名学生，一间36m2宿舍住30名学生。2020/12/18363、制定新的调查一览表，开展进一步调查。依据病例定义调查，在9月9～30日期间，该镇三所学校病例调查统计情况见表1。2020/12/1837表1B县C镇三所学校流感样病例发病率学校学生

老师合计人数病例％人数病例％人数病例％二中169622213.09702535.71176624713.99一中1458845.766768.961525905.9中心小学1188302.2353001241302.42合计43423367.741903116.3145323678.12020/12/18384、临床特征：被调查的367例病人，主要临床表现为发病急，发热（在38℃以上）、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒，其中出现咳嗽200例，占54.50%；发热194例，占52.86%；咽痛93例，占25.34%；流涕88例，占23.98%；畏寒35例，占9.54%。(见图1)2020/12/18392020/12/18405、学校班级分布：（略）6、时间分布：统计367例病例的发病时间，9月9日为首例病例发病时间；9月26-27日发病最多，共142例，占总病例数38.69%；9月29、30日病例明显减少，只有16例，占4.36%。二中：9月9日，首例（男，初三3班学生，16岁）；9月17日后病例逐日递增；一中：9月25日出现首例；中心小学：9月20日出现首例。（见图2）2020/12/18412020/12/18427、性别、年龄、职业分布：在367例病人中，男性占232例，女性占135例，男:女为1.72:1；发病年龄最大的60岁，最小的9岁，发病年龄集中在14、15、16岁，占77.93%；教师罹患率为16.32%，学生为7.74%，两者有显著性差异（P=0.00）。2020/12/1843思考9：请你评价以上资料和统计分析（1）病例定义问题基本同上。（2）按照病例定义核实病例，确定病例数敏感性高，疫情可能高估。（3）查找首例的意义？无实际意义。（4）分析三间分布：发病数构成及罹患率比较？学校之间罹患率的比较；教师、学生罹患率比较；住校生和非住校生的比较；差异提示什么？学校之间发病时间曲线比较；发病高峰有先有后的假设？（流行曲线制作不正确）2020/12/18441、罹患率差别提示：教师与学生差异：（1）信息偏倚：回忆偏倚；（2）疫苗接种率不同。学校不同：（1）流行时间不一样；（2）疫苗接种不一样。

2、发病高峰先后提示：（1）中心小学是否为爆发？（2）疫苗接种水平不同。（3）疫情传入先后不一样。三所学校之间，是否存在在不同学校读书的兄弟姐妹间传染流感，把疫情带到其他学校；教师罹患率高，是否与教师到不同班级上课、接触学生多有关；住校生罹患率高提示可能与学生接触多，住宿拥挤有关。2020/12/1845思考10：除了学校报告病例外，如何快速调查社区居民发病情况？1、医院调查；2、学生家庭发病调查；3、电话调查。（1）选取重点村庄：入户调查（2）从学校入手：比较发病学生与未发病学生家人发病情况，了解村民发病情况，分析学生发病与家人发病的关系2020/12/1846背景五为了解居民区是否存在流感流行、以及无发生流感的人血清抗体情况（本地区流感抗体本底调查），我们进行了如下的调查：2020/12/18471、家庭聚集性：2004年10月8日，再次调查C镇二中初一（5）、初二（1）、初三（3）班及教师的病例共87例与三个班级无发病31人的家庭发病情况。发现87名病例中，1户1人发病有46户，1户2人有27户，1户3人有14户；无发病的31人中，1户1人发病有7户，1户3人有1户，1户4人有1户。2、10月1～7日的发病情况要求镇内各卫生站每日下午4时报疫情，但报告的只是2间镇内较大诊所收治的病例数，居民流行情况仍摸不清。10月8日学生回校后病例明显减少。2020/12/18483、入户调查情况：9月30日，对毗邻C镇城区的某村进行入户调查，该村共390人、50多户，入户调查30户、158人，结果有7户曾有流感病人，占总户数的23.33%；4户每户1人发病，2户每户2人发病，1户有4人发病，共12个病人，罹患率为7.6%，均在9月下旬发病，其中中心小学学生8人，老人2人，幼儿2人。2020/12/18494、卫生站调查情况：9月30日，调查C镇某村村委卫生站，该卫生站无门诊日志，查阅9月20～30日处方，共有53例流感样病人就诊，其中20～21日无病例，9月27日最多为11例，其次9月30日10例，其他每天为少于5例，大部份病人为成年人。卫生站医生对病人使用先锋、抗病毒药、柴胡注射液后均能退热，病人预后良好。5、采取病人、未发病者相关标本：9月28日采集病人咽拭子15份，急性期血清13份；9月30日采集病人咽拭子7份，急性期血清7份，恢复期血清4份，未发病者血清20份。以上标本均送省疾控中心检测，检测结果为：22份病人咽拭子中，流感抗原快速检测4份阳性，PCR检测4份阳性，病毒分离3份阳性并经鉴定均为H3N2型流感病毒。血清检测结果尚未检测。2020/12/1850思考11：流感样病例暴发的采样、检测：（1）确定一起流感样病例暴发的病原为流感的依据有哪些？抗原、抗体、病毒分离。（2）对以上采样进行评价？急性期、恢复期应配套；未发病者血清20份有无实际意义？咽拭子发病3天内，用药情况，典型病人。（3）如何快速地检测、确定流感样病例暴发的病原，应如何采样检测？快速诊断方法。（4）如果临床、流行病学怀疑为流感暴发，但实验室检测阴性，如何分析检测结果？采集的对象、方法，运送、处理、检测技术水平、方法、试剂。其他疾病。2020/12/1851实验室