肾移植术后患者降低心血管疾病风险病例分析、冠脉钙化、高血压管理、糖尿病管理、血脂管理、抗血小板治疗及总结

肾移植术后患者降低心血管疾病风险病例分析、冠脉钙化、高血压管理、糖尿病管理、血脂管理、抗血小板治疗及总结肾移植术后患者，往往伴明显高血压，血糖异常，移植肾慢性肾功能不全、蛋白尿及钙磷代谢异常，口服环孢素等免疫抑制剂影响血脂代谢，继发低密度胆固醇明显升高，属于心脑血管疾病极高危人群，心血管疾病风险为普通人群的50倍，约60-70%肾移植术后患者直接死于心脑血管疾病并发症。在优先保护移植肾存活时间的同时，应充分重视心血管疾病预防，评估整体心血管疾病风险，充分顾全各种风险因素的综合处理，实施高效的心血管疾病一二级预防。病例简介女性，66岁，肾移植术后10年，诊室血压110/60mmHg，目前口服他克莫司抗排斥，同时口服五酯胶囊；高血压：目前口服拜新同、地尔硫卓，美托洛尔缓释片降血压；糖尿病史，口服二甲双胍，皮下注射胰岛素控制血糖；骨化三醇防止骨质疏松。

既往有急性冠脉综合征发作史，当时因刚做肾移植不久，未进行冠脉造影检查，曾短暂口服过瑞舒伐他汀约2年，后自行停服，口服过阿司匹林，常规体检胃镜检查时发现胃粘膜损伤明显，停药后复查胃镜自行痊愈，后未再继续口服。本次无明显不适，来诊筛查新冠肺炎：病例分析患者肾移植术后、高血压，糖尿病，有急性冠脉综合征发作史，为心血管疾病极高危人群，追问患者停服瑞舒伐他汀原因，患者自诉听别人说容易引导起肝损伤，故自行停服，阿司匹林因为常规体检胃镜示胃粘膜局部损伤明显，故停药。平时复查开药，分别就诊移植科、心内科，内分泌科，相关医生均未询问患者有无使用他汀及阿司匹林。

本患者存在极高的心血管疾病风险，由其胸部CT平扫检见左主干-左前降支-右冠明显钙化，如果计算冠脉钙化积分应属于重度钙化。即使肉眼对冠脉钙化定性判断（轻度钙化：主要冠脉分支单支钙化不超过1/3；中度钙化：主要冠脉分支单支钙化1/3-2/3，重度钙化：主要冠脉分支单支钙化超过2/3），左前降支应属于中度钙化，右冠脉为重度钙化。冠脉钙化冠状动脉内-中膜钙化可以反应心脏冠状动脉整体的动脉粥样硬化负荷，冠脉钙化是无症状人群心血管风险评估的一项非常重要的独立风险因素，与主要心血管事件直接相关，是未来5-10年及远期心血管事件风险最强最佳预测因子。

轻度钙化人群心肌梗塞或致死性冠心病、猝死风险较无钙化人群增加4倍；中重度以上钙化人群心肌梗塞或致死性冠心病、猝死风险较无钙化人群增加7倍以上，由其合并左主干钙化、冠脉多支钙化，风险进一步升高，应继续强化降胆固醇及抗血小板治疗，维持稳定的血压、血糖及极低的低密度脂蛋白胆固醇水平。高血压管理高血压是引起移植肾损害重要原因，KIDGO慢性肾脏疾病高血压管理指南对于肾移植术后患者血压目标值为<130/80mmHg（非肾移植慢性肾脏疾病人群血压目标值为收缩压<120mmHg，舒张压未设定目标值），优先选用二氢吡啶类CCB，如硝苯地平控释片，氨氯地平，或ARB沙坦类降压药（降低65%移植肾损失），属于强证据推荐，ARB不宜在移植后早期使用，应在3-6个月后肾功能稳定时再考虑使用。

国内肾移植术后似乎比较倾向于二氢吡啶类CCB联合非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓类），同时使用β受体阻滞剂，但相关研究提示非二氢吡啶类CCB、ACEI、α及β受体阻滞剂，醛固酮受体阻滞剂并无明显移植肾损失保护作用及降低心血管事件和总体死亡率，同时非二氢吡啶类CCB为细胞色素酶抑制剂（CYP3A/4）会引起免疫抑制剂浓度升高，应注意药物浓度监测。

ARB类药物与二氢吡啶类CCB类药物降压药均为一线降压药，更担心ARB类药物带来的不良反应，如高钾血症、肌酐升高，而往往不愿使用，使大部分肾移植术后患者未能从中获益，由其合并不同程度蛋白尿患者。本患者目前血压降至110/60mmHg，收缩压<120mmHg，目前无相关证据支持肾移植术后收缩压<120mmHg，但患者长期肾功能维持良好，继续目前用药应该也是合理的。糖尿病管理选用二甲双胍需注意肾功能，对伴有肾功能受损eGFR45-59mL/min/1.73m2需减量，eGFR<45mL/min/1.73m2，不宜使用，<30mL/min/1.73m2，禁用二甲双胍，同时口服二甲双胍会抑制维生素B12的吸收，需注意监测。

磺脲类（格列吡嗪、格列美脲）、DPP4抑制剂（沙格列汀可能与环孢素有相互作用），格列奈类均可选用，不宜使用α糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类。GLP-1受体激动剂，目前无在此类患者使用的大量临床数据，但对于超重、肥胖患者，理论上应该合适，由其合并极高危心血管疾病风险。

SGLT2抑制剂，如达格列净已获批用于非肾移植术后的慢性肾脏疾病患者，可以保护肾功能、减少蛋白尿及改善心血管事件，但在肾移植术后患者目前尚缺乏大量循证证据，对于合并不同程度蛋白尿及心血管疾病高危人群，是否获益仍待观察。血脂管理血脂管理，肾移植术后患者，或慢性肾脏疾病患者(eGFR<60mL/min/1.73m2)，直接归类为心血管疾病高危、极高危，甚至超高危人群，需严格降胆固醇治疗。肾移植术后患者使用环孢素会继发高胆固醇血症，进一步增加心血管疾病风险，同时会使他汀血药浓度明显升高，需从小剂量开始，如阿托伐他汀5-10mg/每天，瑞舒伐他汀2.5-5mg/每天，此类人群属于高危人群，应选择此两类更强效他汀，如未能达标，可以联合依折麦布，同样如合并使用环孢素，也宜减量使用。

本患者为超高危心血管疾病人群，既往使用瑞舒伐他汀无不良反应，目前肾功能正常，故予重新口服瑞舒伐他汀10mg每天，同时联合依洛尤单抗皮下注射140mg/2周皮下注射，目标低密度脂蛋白胆固醇LDL-C<1.0mmol/L，ApoB<0.5g/L，甘油三酯<1.5mmol/L，延缓动脉粥样硬化进展，降低缺血性心脑血管疾病风险。抗血小板治疗患者既往有急性冠脉综合征发作史，但存在造影剂肾病风险，一直未行冠脉CTA检查，应继续使用阿司匹林抗血小板，实施二级预防，鉴于既往胃镜检查出阿司匹林相关胃粘膜病变，重新启动阿司匹林100mg每天抗血小板时，加用埃索美拉唑20mg每天抑酸护胃，降低上消化道出血风险，开立前先进行药物相互作用查询：输入目前口服的所有化学药物，提示埃索美拉唑与他克莫司可能存在相互作用，用药期间需注意监测他克莫司浓度。总结肾移植术后或慢性肾脏疾病患者，直接归类为心血管疾病高危患者，需优化降压降糖降脂方案，目标值：LDL-C<1.8mmol/L，ApoB<0.8g/L，TG<1.7mmol/L，血压<120-130/80mmHg，糖化血红蛋白A1c<7.0%。

肾移植术后或慢性肾脏疾病患者，合并糖尿病伴轻度冠脉钙化，或无糖尿病但有中度冠脉钙化人群，为极高危人群。目标值：LDL-C<1.4mmol/L，ApoB<0.65g/L，TG<1.5mmol/L，血压<120-130/80mmHg，糖化血红蛋白A1c<7.0%。小剂量阿司匹林抗血小板，必要时完善冠脉CTA。

肾移植术后，或慢性肾脏疾病患者，合并糖尿病伴中重度以上冠脉钙化，或无糖尿病但有重度冠脉钙化，或既往心梗脑梗史人群，为超高危人群。目标值：LDL-C<1.0mmol/L(且较用药前基线水平下降50%以上，ApoB<0.5g/L，TG<1.5mmol/L，血压<120-1